王翘楚教授从肝论治失眠症169例临床观察

于立恒,指导老师:王翘楚

(1.阜阳市医院,安徽阜阳 236004;2.上海市中医医院,上海 200071)

中医学称失眠症为“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不瞑”等,其含义与现代医学“失眠”概念基本一致。根据2002年全球调查显示,失眠作为一种常见的生理心理疾患,有43.3%的中国人在过去1年中曾经历过不同程度的失眠,女性是男性的2倍[1]。近年来,以失眠为主症及其相关躯体疾病和其他精神疾病的就诊人数逐年上升,失眠症的治疗已经成为目前医学界重要的研究课题。全国名老中医王翘楚教授在多年临床经验的基础上,采用“天人相应”理论,倡导“脑主神明、肝主情志、心主血脉”的学术观点,临床上以“病中求证,证中求病”为指导原则,提出“五脏皆有不寐”,主张“从肝论治”失眠症[2],取得了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例选取2011年12月-2012年4月上海市中医医院失眠专科门诊以失眠为主症前来就诊,并且就诊2次以上具有完整病例的患者为观察对象,共计169例。其中男47例(27.81%),女122例(72.19%),年龄<20岁1例,20～29岁17例,30～39岁35例,40～49岁45例,50～59岁35例,60～69岁30例,≥70岁 6例;离退休人员36例,家务32例,经商19例,职员30例,管理11例,财务6例,学生6例,农民6例,教师3例,工程师3例,其他(包括司机、工人、策划、护士、检验员、工程监理等)17例;病程≥1月49例,≥1年61例,≥5年18例,≥10年30例,≥20年11例。精神心理因素诱发89例(其中单纯情志不悦诱发39例,单纯精神过劳诱发28例,情志不悦合并精神过劳诱发2例,惊吓诱发13例,惊吓合并情志不悦诱发7例),疾病诱发23例,环境干扰诱发6例,药物反应诱发4例,更年期诱发5例,生活不规律诱发21例,无明显诱因或未暴露者21例;未合并明显躯体性疾病者79例,合并躯体性疾病者90例。服用镇静催眠类药物或其他精神类药物者83例,未服用镇静催眠类药物或其他精神类药物者86例;失眠起始型30例,终点型37例,间断型38例,混合型26例;失眠程度评分 ≥12分 46例,≥18分 70例,≥24分53例;肝郁瘀阻型70例,肝阳上亢型23例,肝郁犯胃型36例,肝亢肾虚型28例,肝郁化火或化风型3例,肝郁犯心型9例。

1.2 诊断标准 西医诊断参照《精神病学》[3]《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版(CCMD-3)[4]、《上海市中医失眠症特色专科诊疗方案》制定的诊断标准:1)睡眠障碍包括难以入睡,久不能眠,或间断多醒,整夜多梦,似睡非睡或早醒,醒后不能再入睡,或通宵难眠;2)上述睡眠障碍每周至少发生3次,并持续1月以上;3)白天出现精神疲乏不振,或头晕头胀、心慌心烦等症状,影响工作、学习和社会活动功能;4)或伴有躯体疾病、其他精神疾病的症状。中医诊断参照《中医内科学》[5]不寐辨证和2004年经上海市卫生局课题鉴定的《上海市中医失眠症特色诊疗方案》,分肝郁瘀阻、肝阳上亢、肝郁犯胃、肝亢肾虚、肝郁化火或化风、肝郁犯心、肝亢犯肺等6个证型进行辨证。

1.3 失眠类型 起始型:经常性睡眠不足,卧床难眠,需1 h以上方能入睡;间断型:睡中间断2次以上,且多梦烦扰,睡不安宁;终点型:早醒于希望醒来之前,提早1 h以上,醒后不能再入睡;彻夜型:通宵不能入睡;混合型:同时有以上2种或2种以上睡眠特征。

1.4 疗效标准 采用《中药新药临床研究指导原则》[6]和国际通用的SPIEGEL量表(改进型)评分相结合,根据患者治疗前后主要症状的情况,安眠药服用情况,制定量化指标,采用改进型SPIEGEL量表减分率进行疗效评价。临床痊愈:睡眠时间恢复正常,总时间在6 h以上,睡眠深度满意,醒后精神振作,无疲乏不适感,减分率≥75%。显效:睡眠明显好转,总时间增加3 h以上,睡眠深度尚满意,醒后精神上无疲乏不适感,减分率≥50%。有效:失眠症状减轻,睡眠总时间增加不足3 h以上,睡眠深度尚可,醒后疲乏不适感有改善,减分率≥25%。无效:失眠症状与治疗前比较无改善,或反加重,减分率<25%。

1.5 统计学方法 统计分析均采用Excel和SPSS 16.0统计软件,采用卡方检验。

2 治疗方法

根据王翘楚教授从肝论治理论,以平肝潜阳、活血安神为治疗原则。基本方:柴胡15 g,煅龙骨、牡蛎各 30 g,天麻 10 g,钩藤 15 g,葛根 30 g,川芎 15 g,郁金 15 g,石菖蒲 10 g,赤芍、白芍各 15 g,丹参 30 g,合欢皮30 g等。肝郁瘀阻型加淮小麦、甘草、赤芍、川芎等;肝阳上亢型加桑叶、菊花、白蒺藜等;肝郁犯胃型加煅瓦楞子、蒲公英、八月札、乌贼骨、延胡索、旋覆花、代赭石、紫苏梗等;肝亢肾虚型加淫羊藿、地骨皮、菟丝子、补骨脂、熟地黄等;肝郁化火或化风型加蝉蜕、僵蚕、栀子、黄芩等;肝郁犯心型加瓜蒌、薤白、麦冬、苦参、五味子等;肝亢犯肺型加桑叶、菊花、金银花、连翘、麦冬、生地黄、知母等,连续服用 2 w以上为1疗程。另每晚睡前0.5 h加服落花安神合剂2支(20 mL)。对已服用镇静催眠类药物者,因人因病而异,逐渐减量或停药。

3 结果

3.1 不同证型的疗效比较 见表1。

3.2 不同失眠类型的疗效比较 见表2。

3.3 躯体性疾病合并失眠与单纯性失眠疗效比较见表3。

3.4 就诊前服药组与未服药组疗效比较 见表4。

表1 不同证型的疗效比较 例(%)

表2 不同失眠类型的疗效比较 例(%)

表3 躯体性疾病合并失眠与单纯性失眠疗效比较 例(%)

表4 就诊前服药组与未服药组疗效比较 例(%)

4 结语

肝主疏泄,调畅气血,对调节睡眠起着重要作用。失眠症多因情志、疾病、生活不规律等,导致肝之疏泄和藏血功能失调。王翘楚教授提出从肝论治失眠,同时兼顾到相关疾病,整体论治。169例辨证分型中,肝郁瘀阻型最多见,说明情志因素是引起失眠的主要原因之一[7];肝亢肾虚型次之,且以45～60岁之间的更年期妇女为主,更年期女性肾气渐衰,而女子以肝为先天,肝肾同源,肾精虚衰,水不涵木而致肝失所养,出现夜不能寐。方中柴胡、煅龙骨、牡蛎疏肝解郁、平肝潜阳;天麻、钩藤平肝熄风、清热止痉;葛根、川芎解肌清热、行气活血;郁金、石菖蒲解郁安神、活血开窍;赤白芍、丹参活血化瘀、养阴柔肝;合欢皮解郁安神、促进睡眠,诸药合用,共奏平肝解郁、活血清热安神之效。另外,169例失眠症患者中,大多已服用过安眠药物,短期应用安眠药物可暂时缓解失眠症状,长期应用安眠药物可引起一些负面效果,如白天嗜睡、记忆损害及精神运动功能损害,并可引起药物依赖、作用丧失及药源性失眠。在治疗中,通过采取暂时保留使用安眠药,再逐渐递减的原则,最终摆脱安眠药物,恢复患者自身的睡眠功能。

[1]王志铭,王红梅,曹玉媛.失眠症的药物治疗进展[J].实用心脑肺血管病杂志,2007,15(1):6-7.

[2]许红,徐建,王惠茹,等.王翘楚辨治失眠症学术思想和临证经验[J].上海中医药杂志,2010,44(11):1-4.

[3]沈鱼村.精神病学[M].3版.北京:人民卫生出版社,1998:734.

[4]中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准(ccmd-3)[S].济南:山东科学技术出版社,2001:118-119.

[5]周仲英.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2003:156-158.

[6]国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国医药科技出版社,1993:96.

[7]姜丽红,金曦,栾杰男,等.失眠论治[J].吉林中医药,2001,21(5):1-2.