翼状胬肉术后巩膜坏死2例并文献复习

华 峰 李正义 陈吉孟 侯国挻

浙江省苍南县人民医院眼科 苍南 325800

翼状胬肉术后巩膜坏死2例并文献复习

华 峰 李正义 陈吉孟 侯国挻

浙江省苍南县人民医院眼科 苍南 325800

翼状胬肉；手术治疗；巩膜坏死

翼状胬肉是眼科常见病，手术切除仍为主要治疗方法，但单纯胬肉切除术后复发率高达20%～50%[1]。丝裂霉素C（mitomycin C，MMC）可以减少术后复发，但近几年有关MMC导致巩膜溶解、坏死等严重并发症的报道逐渐增多，且治疗非常棘手[2-3]。本文报道2例治疗经过，并复习文献探讨其产生原因及防治方法。

1 病例介绍

例1，女性，48岁。因发现左眼翼状胬肉6年，2010年4月30日行左眼翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植及丝裂霉素C，烧灼巩膜面止血，术中巩膜面放置0.2mg/mL丝裂霉素C棉片4min后50mL生理盐水冲洗手术区及结膜囊，颞上方取含角膜缘干细胞结膜瓣间断缝合于手术区，术程顺利，术后2周拆线。因术后左眼疼痛和畏光等于2010年6月5日复诊，鼻侧近角巩膜缘约3mm×3mm范围巩膜溶解变薄，透见下方葡萄膜颜色。诊断：左眼翼状胬肉切除后巩膜溶解。因患者左眼鼻侧巩膜溶解，明显变薄有穿孔可能，给以多层羊膜瓣间断缝合于缺损区及右眼取结膜瓣修补术。术后1个月复诊局部轻度充血，见上方有完整结膜覆盖。

例2，男性，68岁。因右眼翼状胬肉10年，2011年6月10日在我院行右眼翼状胬肉切除联合丝裂霉素C，烧灼巩膜面止血，术中巩膜面放置0.2mg/mL丝裂霉素C棉片4min后50mL生理盐水冲洗手术区及结膜囊，以10-0尼龙线间断缝合结膜于距角巩膜缘约3mm外巩膜面上，术程顺利，术后10天拆线。因右眼出现红痛、畏光、流泪、异物感于2011年7月9日复诊，发现右眼鼻侧球结膜充血，近角巩膜缘约3mm×2mm范围巩膜溶解变薄，透见下方葡萄膜颜色。诊断：右眼翼状胬肉切除后巩膜溶解。给予美多丽散瞳、贝复舒滴眼液、双氯酚酸钠滴及聚乙烯醇滴眼液等治疗2个月治愈。患者无明显不适。

2 讨论

1963年Kunitomo发现MMC可以减少翼状胬肉手术后复发率[4]。随着其使用的增多，MMC引起巩膜溶解严重并发症的临床报道日渐增多[2-3]。MMC抑制异常增生的同时可使正常细胞有坏死、凋亡，组织内活性细胞减少，直接影响组织的修复，对眼局部细胞增殖有抑制作用，同时对血管内皮细胞有直接毒性作用，造成巩膜血供障碍，引起巩膜细胞及细胞外基质溶解坏死甚至穿孔，是一种少见但严重的手术并发症[5]。

分析原因：①局部缺血。巩膜面本身血管很少，仅分布于巩膜外层组织中，术中巩膜面过度烧灼止血，使术区巩膜缺血；MMC也可致巩膜和角巩膜缘缺血[6]，造成无菌性坏死。②大量烧灼破坏及切除胬肉下的巩膜组织，过多损害角膜缘干细胞。③MMC的不合理应用。④术后长时间使用糖皮质激素滴眼液。由于糖皮质激素可抑制血管生长，影响巩膜的修复，原有巩膜伤口不能愈合。⑤自体免疫反应或超敏反应。手术、缝线异物等可改变宿主抗原，激发自身免疫反应，导致细胞损伤而引起巩膜溶解坏死。⑥局部感染可引起巩膜组织的溶解坏死。

预防巩膜坏死发生的关键：要充分认识翼状胬肉术中、术后处理不当均可引起巩膜组织坏死的可能性。翼状胬肉手术过程中，应注意精细操作，切不可盲目追求手术野的“干净、整洁”而过度搔刮巩膜创面和过度烧灼止血，以免过多破坏巩膜表面及浅层血管；尽量避免使用MMC，必要时用最低浓度、最短的时间并彻底冲洗。有研究证实MMC和角膜缘干细胞移植在降低翼状胬肉术后复发率上无明显差别[7-8]。合理使用糖皮质激素滴眼液，可减少该并发症的发生。如出现创面区巩膜组织溶解、坏死，应立即停药，及时加用营养类滴眼液及人工泪液等，效果不佳者应及时行羊膜覆盖术或角膜缘干细胞移植,及时给暴露的巩膜面和损伤的角膜缘处供给营养，利于修复角膜缘的屏障功能。

［1］华峰，吴苇莎.综合治疗翼状胬肉［J］.眼外伤职业眼病杂志，1999，21（6）：630.

［2］Wan Norliza WM，Raihan IS，Azwa JA，et al.Scleral melting 16 years after pterygium excision with topical Mitomycin C adjuvant therapy［J］.Cont Lens Anterior Eye，2006，29（4）：165-167.

［3］史伟云，王富华.翼状胬肉手术中慎用丝裂霉素C［J］.中华眼科杂志，2013，49（10）：869-872.

［4］赵庆一.丝裂霉素C联合自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的疗效观察［J］.中国医药导报，2009，6（2）：148.

［5］Rubinfeld RS，Pfister RR，Stein RM，et al.Serious complications of topical mitomycin C after pterygium surgery［J］. Ophthalmology，1992，99（11）：1647-1654.

［6］Raiskup F，Solomon A，Landau D，et al.Mitomycin C for pterygium：Long term evaluation［J］.Br J Ophthalmol，2004，88（10）：1425-1428.

［7］Prabhasawat P，Bartun K，Burkett G，et al.Comparison of conjunctivalautografts，amniotic membrane grafts，and primary closure for pterygium excision［J］.ophthalmology，1997，104（6）：974-985.

［8］刘俊茹，李学民，王薇.翼状胬肉术后结膜印记细胞学及临床疗效观察［J］.中华眼科杂志，2010，46（4）：323-327.

修回日期：2014-08-12

2014-06-26