复方氨基酸注射液的临床合理使用

李 航，刘立立，陈路佳，胡正波

(中国人民解放军第452医院药剂科，四川 成都 610021)

氨基酸是构成人体蛋白质的基本单元，也是机体合成抗体、激素、酶类和其他组织的原料。复方氨基酸注射液是由人工合成的结晶左旋氨基酸，由糖、电解质、微量元素、维生素及pH调整剂等根据临床需要，以不同模式配制而成，具有纯度高、含氮量低、不良反应少和几乎全部可被利用于蛋白质合成等优点，是肠外营养的基本供氮物质[1]。目前，临床应用的复方氨基酸注射液品种繁多，用量大，但由于不同氨基酸制剂所含氨基酸及辅料各异，其适应证、禁忌证各有差别，在临床应用过程中易混淆；另外，由于氨基酸为人体所需的三大基本营养要素之一，在临床使用过程中，其不良反应易被忽视。因此，了解各种氨基酸的作用特点、适用范围、注意事项及不良反应，对临床合理使用复方氨基酸注射液非常重要。

1 分类

应用于临床的复方氨基酸注射液品种繁多，归纳起来可分为两大类：第1类是适用于大多数患者的平衡型氨基酸制剂，除含8种必需氨基酸（EAA）外，还含有8～12种非必需氨基酸（NEAA）。研究表明，NEAA在蛋白质合成代谢中有与EAA同样重要的作用，因此目前市售的平衡型氨基酸制剂应至少含15种氨基酸。第2类是用于特殊患者的复方氨基酸制剂，也称为治疗型氨基酸[1]。这类氨基酸制剂根据不同疾病状态下的氨基酸谱设计而成，目前临床应用的品种主要有用于肝病患者的氨基酸，用于肾病患者的氨基酸和用于应激、创伤的氨基酸。

1)平衡型氨基酸

平衡型氨基酸是根据人体生理需要由8种EAA和数种NEAA按一定比例配制而成，EAA/NEAA一般为1∶1～3。它可供机体有效地利用于合成蛋白质，纠正因蛋白质供给不足引起的恶性循环。在实际使用过程中，为了避免输入的氨基酸被当成能源耗用而不能达到合成蛋白质的作用，有的组方中会加入一定量的非蛋白能量物质。由于葡萄糖为还原性物质，与氨基酸在一起灭菌时会发生化学反应，导致液体变色，故常选用还原性甚微的山梨醇、木糖醇作为非蛋白能源直接参与配方。此外，有的配方中还含有一定量的电解质，主要用于维持渗透压和水、电解质平衡。代表药物有 18AA（含有山梨醇 50 g/1 000 mL），18AA- Ⅰ（含有电解质），18AA-Ⅱ，18AA-Ⅴ（含有木糖醇 50 g/1 000 mL）。这类氨基酸在临床上广泛用于蛋白质摄入不足、吸收障碍或营养不能满足需要的患者，为这类患者提供必需的营养支持。但平衡型氨基酸制剂所含氨基酸种类多，而多数氨基酸通过肝、肾进行代谢和排泄，因此这类氨基酸禁用于严重肝、肾功能不全的患者。

2)治疗型氨基酸

用于肾病的氨基酸：慢性肾衰时，体内大多数必需氨基酸血浆浓度下降，而非必需氨基酸血浆浓度正常或升高[2]。因此对于慢性肾衰患者，在选用氨基酸时要求 EAA/NEAA＞1，这类氨基酸制剂可使下降的必需氨基酸血浆浓度恢复。如同时供给足够能量，可加强同化作用，使蛋白质无需作为能源被分解利用，不产生或极少产生氮的终末代谢产物，有利于减轻尿毒症症状；亦有降低血磷，纠正钙、磷代谢紊乱的作用。代表药物有9AA、18AA-N。

用于肝病的氨基酸：当肝脏受损时血浆中支链氨基酸（BCAA）下降，芳香族氨基酸（AAA）升高，BCAA /AAA 下降，其下降程度与肝脏受害程度成正比，且会引起脑组织中化学递质的异常。当血浆中 BCAA（亮异、亮、缬氨酸）与 AAA（苯丙、酪氨酸）的摩尔浓度比率增加时，BCAA可竞争性地抑制AAA透过血脑屏障并参与脑内蛋白质和糖的代谢改善肝昏迷的症状。所以治疗肝昏迷时需要用高支链低芳香族氨基酸注射液[3]。由于肝脏病患者不能把EAA转变为NEAA，所以此类氨基酸制剂中还加入了较多的NEAA，临用前需加葡萄糖注射液，肝昏迷患者普遍存在氨基酸代谢紊乱和营养补给问题，若给肝昏迷患者输注营养型复合氨基酸注射液，不仅不能纠正氨基酸谱的紊乱，反而会诱发和加重肝昏迷症状。要求 BCAA /AAA ＞1，代表药物有 3AA，6AA，20AA。

用于创伤应激的氨基酸：大面积烧伤、大型手术、严重创伤等重度应激患者因蛋白质分解代谢急剧增加，很易出现负氮平衡使病情恶化，应给予热量分配密度及BCAA含量较高的氨基酸注射液为机体提供合成蛋白质所需的足够氮源，增强抵抗力，促进伤口愈合。此类制剂含氮量高，且BCAA含量较高，BCAA主要在骨骼肌代谢，可抑制骨骼肌蛋白质分解，含氮量较高的丝氨酸、丙氨酸也可保证患者蛋白超高代谢的需求，同时含量中等的脯氨酸可参与伤口愈合中的胶原蛋白的合成。代表药物有15HBC，18AAVⅡ，18AA-B。

谷氨酰胺：谷氨酸胺是人体中最丰富的氨基酸，约占全身游离总氨基酸的60%，是蛋白质、核苷合成的前体物质，肝脏糖异生的底物，也是快速增殖细胞如肠黏膜上皮细胞、免疫细胞等的主要能源，在维持氨基酸平衡、调节氨基酸代谢中有举足轻重的地位。因不能耐受高温灭菌和溶解度低的原因，常规氨基酸制剂中不含谷氨酸胺，可用双肽形式（如丙氨酰-谷氨酰胺双肽）输入体内，再转换成谷氨酰胺。对于接受肠外营养支持的危重患者或外科术后患者，推荐在肠外营养配方中添加谷氨酰胺双肽[4]。但应注意，该药为高浓度溶液，不可直接输注。其给药要求为，1个体积的本品应与至少5个体积的载体溶液混合，混合液中最大浓度不应超过3.5%。

2 合理使用

合理使用复方氨基酸注射液，首先应明确患者有无使用肠外氨基酸制剂的指征，对于可以进食或肠道功能正常的患者应首选肠内营养制剂。对于有使用肠外营养制剂的患者，还应当进一步明确患者氨基酸的代谢类型，选择适宜品种，同时在使用过程中应注意通道的选择和滴注速度的控制等。

明确适应证：肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，肠外营养疗效显著的强适应证包括胃肠道梗阻、胃肠道吸收功能障碍、重症胰腺炎、高分解代谢状态、严重营养不良。但当胃肠道功能部分恢复后或有部分肠道可以被利用之后，应逐渐开始肠内营养。

氨基酸制剂的选择：目前尚缺乏有效证据确定最佳氨基酸组成配方。由于需要肠外营养支持的患者无法通过其他途径获得EAA用于机体功能性蛋白的合成，以维持生命机能。故若无特殊代谢限制的话，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，以补充EAA。对于存在肝、肾功能损害及高分解代谢状态的患者推荐选择相应的治疗性氨基酸。

输注途径选择：可选择通过周围静脉或中心静脉输注。短期静脉输注患者可选用周围静脉输注，超过7～10 d应开辟中心静脉通路。

输注方法及注意事项：复方氨基酸注射液主要用于合成蛋白质，因此在给予氨基酸的同时，应当保证糖、脂肪乳等能源物质的供给，否则，氨基酸在体内分解，不能用于合成蛋白质，无法起到营养支持的作用。复方氨基酸注射液多为高渗溶液，在输注时应注意控制其输注速度，具体参照各品种的说明书执行。

3 不良反应及用药监护

氨基酸作为营养性物质，其不良反应较少，故常被忽略。近年来，随着其用量增加，越来越多的氨基酸不良反应也被报道。故临床在规范使用复方氨基酸注射液的同时还应当关注其不良反应的发生。

变态反应：相关文献报道，复方氨基酸注射液最常见的不良反应为变态反应，包括静脉炎、过敏性反应等[5]。其原因有，复方氨基酸注射液多为高浓度溶液，直接输注，未稀释；输注速度过快；复方氨基酸注射液的辅料(如焦亚硫酸钠等)可能会导致过敏反应的发生；患者本身为过敏性体质。这些不良反应最常发生于开始输注的30 min内，因此建议医护人员在输注前30 min加强用药监护。详细询问患者的过敏史，同时控制输注速度，通过中心静脉输注更安全。

电解质及酸碱失衡：复方氨基酸注射液中有的为氨基酸的盐酸盐，有的含有电解质，在大量输注时，可能会造成患者体内酸碱失衡或电解质紊乱，故对于长期使用复方氨基酸注射液的患者及短期大量输入氨基酸注射液的患者，应当加强相关指标的监测，及时对症处理。

肝功能异常：肝脏是氨基酸代谢和转化的重要场所，部分患者在使用复方氨基酸注射液（尤其是平衡性氨基酸）时可能会出现肝功能异常，表现为肝酶升高、胆汁淤积等，对于这类患者，应加强肝功能监测。

肾功能损害：有的复方氨基酸注射液中含有山梨醇或木糖醇，山梨醇可引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小管上皮细胞损伤；木糖醇快速静脉滴注时，可观察到草酸钙沉积于肾、脑等器官。故使用含有以上成分的制剂时要密切监测肾功能。

其他：其他不良反应包括恶心、呕吐等胃肠道反应，也有患者可能会出现头晕、头痛等症状，这些不良反应一般症状较轻微，患者可耐受。

4 结语

氨基酸是重要的生命基础物质，复方氨基酸注射液的飞速发展使得临床危重症患者得到良好的肠外营养支持，保证了机体的正氮平衡，促进了蛋白质的合成。不同组方特点的复方氨基酸注射液更有针对性地为各种不同疾病状态下的患者提供了必要的肠外营养支持，复方氨基酸注射液已成为临床上不可或缺的药物之一，合理使用复方氨基酸注射液成为了重要的合理用药议题。明确各种复方氨基酸注射液的特点、适用范围及注意事项是合理用药的前提，密切关注其不良反应，加强用药监护，必将为合理、安全地使用复方氨基酸注射液提供更多支持。

参考文献：

[1]陈灏珠，林果为.实用内科学[M].第13版.北京：人民卫生出版社，2009：965.

[2]陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学[M].第17版.北京：人民卫生出版社，2011：809.

[3]王友俊，张贺功，许 雷，等.氨基酸输液制剂发展及临床合理应用[J].中外医疗，2008（30）：30，82.

[4]贾汝梅.临床营养安全合理应用[J].中华普通外科学文献(电子版)，2009，3(1)：3-5.

[5]都 娟，彭荣珍.复方氨基酸注射液不良反应文献分析[J].中国医院用药评价与分析，2004，4(2)：114-117.