六郁学说探析※

王 健

（山西中医学院中医临床学院，太原030024）

郁者滞而不通之义。《医贯》曰：“予谓凡病之起，多由于郁。”后世医家对于肝郁很重视，这与肝的生理特性有关，故认为郁证多属肝气郁结之证，多用柴胡疏肝散、四逆散治疗。朱丹溪首提六郁学说，戴思恭在《推求师意·郁病》中指出：“郁证皆在中焦”。清代医家李中梓在《证治汇补·卷之二·郁证》中明确提出：“中焦致郁恒多也”。临床所见亦然。对于中焦致郁的治疗，首推朱丹溪治郁名方越鞠丸。越鞠丸是用来治疗六郁（气、血、痰、火、湿、食）。临证如何运用越鞠丸？笔者从六郁产生的病因病机、涉及的脏腑及临床治疗等方面进行阐述。

六郁病因病机

戴思恭在《金匮钩玄·六郁》中说：“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，此为传化失常，六郁之病见矣。”即气机不畅，传化失常，升降失司是导致六郁发生的基本病机，进而他又提出“郁证皆在中焦”。这一论述说明六郁的病位在中焦。脾胃为全身气机升降的枢纽，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。升降失常，中焦气机阻滞，而发六郁。究其病因，与感受外邪、食积、气滞等致病因素把人体正常的升降与出入的平衡打乱了，郁滞日久可化火生热。脾失运化，导致痰湿内停，而食、痰、湿、热壅滞中焦，最终导致瘀血诸症丛生，这是气、血、痰、火、湿、食六郁发生发展的病理演化规律。

越鞠丸立方之意

越鞠丸在《方剂学》教材是行气的第一方，越鞠丸是如何行气理气的？方中只用了一味理气药香附，但它又有活血的作用。川芎有理气的作用，但它也是以活血为主。为什么不用陈皮、枳壳或枳实这类理气药？实际中医临床往往超出教科书的常规框架，可从多种角度入手，或从病症入手，或从病机入手，或从方证入手，只要不偏离“病机之靶心”都是正确的。六郁之病机是由于中焦气机升降出入失衡而致水谷运化、受纳、腐熟功能发生障碍，故越鞠丸其治重在调理中焦而升降气机。方中苍术气味辛烈，健运脾胃；香附香能走窜，下气最速，二药相配，一升一降，气机调畅；川芎有“上行头目，下行血海”的作用，古人谓之“能升能降”；栀子既入气分，又走血分；《本草》云：“神曲，调中下气”。全方组成着眼于祛除各种邪滞，恢复中焦正常的升降出入，从而达到治郁的目的，与柴胡疏肝散、四逆散等疏肝解郁之方有着截然的区别。临证难得六郁并见，宜“得古人之意而不泥古人之方”。诚如李聪甫、刘炳凡 《金元四大医家学术思想之研究》云：“六郁多错综复杂，如湿热痰湿郁结于肠胃，阻碍气机升降，影响吸收排泄和气血运行，这是本方治郁的实质所在。”真正掌握了越鞠丸方，会发现该方使用范围广泛。

临证验案举隅

患者，女，44岁，2013年5月9日初诊。患者多年来心情郁闷，烦躁易怒，寐差，乏力，胸闷，口干，肢冷，偶头痛，腰困。问其诱因，诸证皆由情绪不畅引起。观其面颊生大片黄褐斑，舌质黯，苔黄，脉沉。既往史：2003年因宫颈癌行“子宫切除术”。

本病属中医“郁证”范畴，证属肝郁脾虚、痰瘀互结证。方用越鞠丸合柴胡四物汤加减。药用：太子参15g，柴胡10g，姜半夏9g，黄芩10g，当归12g，生地黄12g，川芎9g，生白芍12g，炒酸枣仁30g，香附10g，桂枝9g，远志10g，炒栀子10g，神曲10g，炙甘草6g。5剂。7d后患者来诊，面露喜色，自述诸症明显减轻，仍口干，舌黯苔白，脉沉。上方去远志，加赤芍12g，麦冬15g，合欢皮10g，再服5剂。2013年6月6日三诊时，患者色斑渐褪，纳增，精神好转，睡眠、心情明显改善，腰困无，舌黯苔黄，脉沉。继用上法，据病情进退而略有加减，经治一月余，诸症获安。

按：患者由于情志不遂而致脏腑功能失调，气血失和。气机不畅则胸闷；肝郁化火，故烦躁易怒；郁痰生热，扰动心神，故寐差；气机郁结，木火上炎，生热生风则头痛。口干可为血虚生热之佐证。故朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中提出：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，百病生焉，故人身诸病，多生于郁”。肝气郁结，久则令气血失调，变生痰气、痰火、血瘀等病理因素，故用越鞠丸行气解郁、化痰除湿、疏通气机、调和气血。患者面部生黄褐斑，近年来逐渐加重，体力差，腰困，脉沉，属枢机不利，三焦不畅，气血失养之证。俞根初著、何秀山等校订的《重订通俗伤寒论·六经方药》载有柴胡四物汤，其下有何秀山按语：“少阳证初在气，久必入络……此疏气和血之良方矣”。故合用柴胡四物汤攻补兼施，升降协调，调达上下，宣通内外，诸症皆除。