功能针法及康复训练对脑卒中患者手功能的影响

苟成钢

（河南省郑州市中医院，450057）

在脑卒中患者中，75%左右有不同程度地劳动能力丧失，40%的患者重度致残。脑卒中患者下肢功能恢复速度远快于上肢功能恢复，其原因除了脑损伤部位影响外，与日常生活中上肢与下肢分工不同有关，如下肢主要承担支撑及步行功能，而上肢更多承担的是日常生活中各项技能活动（包括许多精细动作等），故上肢支配中枢一旦损伤，上肢功能很难恢复至发病前水平，特别是手功能在临床治疗中康复速度慢、结局差，是脑卒中康复的重点和难点。脑卒中后手功能的预后能反映患者本质的康复。所以，探讨脑卒中后手功能康复的有效途径是康复医学工作者的重要课题，具有重要的医学与社会学价值。

功能针法是传统针刺和现代康复理论相结合，最大化恢复病者各种功能的一种全新针法。该针法可应用于康复的整个过程。2011年6月～2013年5月，我们用功能针法，对我院脑病科、康复科60例病人进行治疗，以开展提高中风后遗手功能的临床研究，取得较好的即刻效应和远期疗效，现报道如下。

一般资料

病例均来自我院脑病科和康复科，共60例。全部病例均经过CT或MRI诊断，其中脑梗死51例，脑出血9例，均无严重并发症。平均年龄（64.3±13.5）岁；平均病程（57.6±48.2）d；左右侧偏瘫各30例。60例患者随机分为功能针法组、传统针刺组各30例，两组一般资料比较差异无显著性意义。

中医诊断标准：根据1996年国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》［1］拟定。

西医诊断标准：参照1995年中华医学会第四届全国脑血管学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》［2］拟定，患者经头部CT或MRI检查支持诊断。

纳入标准：①符合上述中医、西医诊断标准，且患者神志清楚，生命体征平稳。②Fugl-Meyer手运动功能积分为0～4分。③无影响功能恢复的其他神经或肌肉骨骼疾病。④能够坚持进行针刺治疗。同时具备以上条件者纳入本观察。

治疗方法

两组患者均给予控制血压、预防感染、营养脑神经及维持水电解质平衡等对症支持治疗。

1.功能针法组：取穴：大陵穴、内关穴；重子穴（手心朝上，在大指掌骨与食指掌骨之间，虎口下1寸）、重仙穴（手心朝上，在大指骨与食指骨夹缝间，离虎口2寸），二穴均为“董氏奇穴”；八邪穴；手三里、外关。操作：第一步，速刺大陵：以0.30×30mm一次性毫针朝掌根方向快速刺入，提插后不留针。或用内关穴，得气后反复提插捻转，捻针频率为60次／min，提插10min，获得深部组织强针感至痉挛被即刻缓解后不留针。每次操作需5 min。第二步，取重子穴、重仙穴，采用0.30×30mm毫针，直刺，有酸、麻、胀得气感后，行提插捻转泻法，痉挛屈曲的手指即可伸直，留针20min。第三步八邪穴，向上斜刺1.5寸，得气后留针20min。留针期间每5min捻转1次，每日1次。第四步，针刺手三里、外关穴，接用G6805-A电针仪，疏密波，以患者能耐受并见到腕背伸动作为最佳，留针30min。

2.传统针刺组：取穴为手六井穴、百会、率谷、天宗、肩井、曲池、手三里、外关、合谷。采用0.30×30mm一次性毫针先点刺患手六井穴，不留针。其他穴位常规针刺，得气后，肩井、曲池，外关、合谷接用G6805-A电针仪，疏密波，强度以患者能耐受为度，留针30min。每日1次，每周6次，连续4周。

两组均配合运动疗法及作业疗法。包括肢体的抗痉挛体位。利用视、听、触、痛、温等多种感觉输入促进运动反应；挤压关节，轻叩、拍打肌腱或肌腹建立联合反射；非对称性紧张性颈反射和牵张反射引出上肢各部位的随意运动并予以强化；借助体位、器具，练习患侧肢体屈伸；训练患手从各方位抓、拿、捏、放、推各种物件等；从易到难完成日常生活能力（ADL）训练；坐或站位时患侧上肢外展90°，肘伸直平置于墙上，并承受身体压力；行走时摆臂协调训练；适当限制健手运动，最大限度发挥患侧上肢的残存功能，训练每次40 min，每日2次。

治疗结果

疗效评定标准：两组患者分别于治疗前、治疗3周后进行以下功能评定，全部评定由专人盲法进行。①简式Fugl-Meyer量表（Fugl-Meyeassessment，FMA）上肢部分（FMA-UE），总分66分。②改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI），总分100分。

结果：两组患者治疗前后Fugl-Meyer、Barthel比较见表1。

表1可见，两组患者治疗前Fugl-Meyer功能评分、Barthel指数评分各组治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。从试验结果可以看出，采用功能针法可以使上肢Fugl-Meyer运动功能分值、Barthel提高明显。

典型病例

患者，男，60岁。病史：2个月前发生右侧颞顶叶大面积脑梗死，出现左侧上、下肢瘫痪，住院20d后回家休养。因未能及时康复治疗，渐发生左侧肢体肌张力增高，上肢呈屈曲痉挛状态，下肢伸肌张力增高，严重的足内翻，需要搀扶方可行走。手部明显内旋、掌屈、四指屈曲。入院后针刺着重采用大陵穴提插捻转等功能针法，并配合OT训练及上肢功能训练。针刺后手部痉挛都可迅速缓解，但仅维持10 min，经治疗一段时间，痉挛缓解时间逐渐延长。2个月后手部功能有明显恢复，上肢功能也进一步提高。又经2个月治疗，上、下肢功能均有恢复，无辅助下可缓慢行走，生活基本自理。出院后随访半年，病情进一步好转，手部功能基本恢复。

体会

临床观察表明，脑卒中患者的致残率高，尤其上肢留有不同程度的后遗症，手在大脑皮层的投射区较大，支配腕关节肌肉的α-神经元与皮质脊髓束之间具有较多的单突触联系，因而手功能的恢复是上肢康复的关键。功能针法以手指功能恢复作为重点进行临床研究，具有较高的实用价值［3］。

中医学认为，手指功能障碍表现为筋肉拘急，屈伸不利，为阳缓阴急，病机以窍闭神匿，神不导气为本，瘀血和痰浊阻滞为标。病本是全身性因素，局部的病变以瘀血、痰浊阻滞为标，属于“经筋病”范畴。大陵穴、内关穴均在前臂掌侧，掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间，有掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱，前臂内外侧皮神经、正中神经干、骨间神经等。重子穴和重仙穴位于拇指对掌肌、拇短屈肌、拇收肌之间，有指腹及指背动、静脉血管网，布有正中及桡神经之表浅支。针刺重子穴和重仙穴可直接缓解手指屈肌痉挛，间接兴奋手指伸肌腱伸展，通过反复刺激屈肌腱，以缓解痉挛达到改善手指功能障碍的效果。八邪穴下布有骨间背侧肌、骨间掌侧肌（骨间肌支配第2、3、4指内收、外展）、蚓状肌（屈掌指关节、伸指间关节）、拇收肌（支配拇指内收），有尺、桡神经手背支分布，多为局部取穴，直接刺入经筋区域，濡养筋脉、肢节，直达病所［4］。手三里和外关穴下布桡侧腕长、短伸肌等，针刺起到缓解痉挛、疏通经络、调和气血、调节阴阳的作用。

本项研究观察显示，不同的针刺手法临床效果是不同的，功能针法针刺过程中均需快速提插捻转和使用“合谷刺”针刺手法。应用国际公认的Fugl-Meyer肢体运动功能评定标准，进行脑卒中后遗手功能针刺疗效评定，较为客观真实地反映针刺前后手功能的变化情况［5］。功能针法可成功地即刻缓解手指痉挛，也能明显维持手痉挛缓解的长期疗效，有效改善手功能，提高中风后遗手功能的康复质量。康复训练中运动疗法和作业疗法是通过运动信息的不断输入和强化，使患者充分体会正常运动的感觉，掌握和提高运动控制能力，促进多肌群的协调运动，达到功能恢复的目的。在功能针法的同时结合运动疗法和作业疗法训练，患者手功能的恢复明显优于传统针刺加康复训练。

［1］国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准［J］.北京中医药大学学报，1996，19（1）：55.

［2］全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379.

［3］王茂斌.偏瘫现代评价与治疗［M］.北京：华夏出版社，1990：142-143.

［4］刘文凤，祝丽苹.针刺八邪穴治疗脑梗死手功能障碍80例［J］.昆明医学院学报，2009，4：139-140.

［5］范刚启，蔚志刚，王辉，等.脑梗死手功能障碍针刺治疗方案的优选［J］.中国针灸，2002，22（8）：511.