支原体肺炎误诊15例分析

王瑞峰 李 平

（1.山西省祁县人民医院，030900 2.河北省人民医院）

2008年6月～2012年6月，我们共收治了支原体肺炎61例，误诊15例（24.59%）。现将误诊的15例临床情况分析如下。

一般资料

男9例，女6例。年龄14～59岁，平均38.5岁。误诊时间5～15d，平均8.5d。

临床表现：咳嗽15例，发热12例，咳痰10例，胸闷、胸痛9例，咯血5例。伴头痛5例，肝功能损害3例，肾损害2例。

误诊疾病：误诊为大叶性肺炎4例，支气管肺炎4例，肺结核3例，病毒性肺炎2例，支气管感染2例。

辅助检查：血WBC 10×109／L～19×109／L者12例（其中中性粒细胞＞0.75者8例），4×109／L～9.9×109／L者3例；肝功ALT（谷丙转氨酶）80～190 U／L者3例；BUN（尿素氮）升高者1例，尿蛋白（＋～⧺）者2例；X线胸透诊断为支气管肺炎4例，大叶性肺炎4例（伴胸腔积液2例），肺结核3例（伴胸腔积液1例），间质性肺炎2例，支气管感染2例。肺部CT诊断支气管肺炎4例，大叶性肺炎4例，间质性肺炎4例，肺结核3例。提示有胸腔积液者4例。血清支原体IgM抗体阳性15例，冷凝集试验＞1∶64阳性14例。

治疗情况：确诊后均给以大环内酯类抗生素治疗，包括红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等药物治疗，用药2～3周有6例加用氧氟沙星口服治疗，15例均治愈。

典型病例

例1.女，16岁。因发热，体温38.5～39 ℃，咳嗽、胸闷、乏力、咯血，当地医院经胸透诊断为肺结核并胸腔积液，临床诊断为肺结核、胸腔积液、咯血。给予链霉素、异烟肼、利福平及止咳、祛痰、止血等药物治疗l周，病情不见好转来院就诊。查体：体温38.8 ℃，神志清，精神差，热病容，右上肺及右下肺叩诊浊音，呼吸音低，右上肺可闻及少许湿啰音。血WBC 15.8×109／L，N 0.79，血沉18 mm／h。肝功ALT 182 U／L，尿蛋白（＋）。肺CT显示右上肺斑片状密度不均阴影，伴右胸少量积液。血冷凝集试验1∶64阳性，血清支原体IgM抗体阳性。诊断为支原体肺炎并胸腔积液、咯血。给予红霉素1.5g／d静脉滴注，并应用止血、止咳药物对症治疗，2d后咯血停止，3d体温降至正常，5d后症状完全消失，停用红霉素，换用罗红霉素0.15g，2次／d，口服，巩固2周，复查患者无不适感，心肺查体无异常，血WBC 5.4×109／L，血沉4mm／h，胸部正侧位片未见异常。临床治愈。

例2.男，49岁。因发热，体温39℃，伴咳嗽、胸闷、胸痛、痰中带血，当地医院经胸透诊为大叶性肺炎并咯血，给予青霉素、氨苄西林、头孢唑啉等治疗8d，体温不退，仍有刺激性干咳，咯鲜红色血液，每日约20 ml，来院就诊。查体：体温38.7℃，神志清，精神不振，痛苦貌。胸廓对称，气管居中，右上中肺叩诊浊音，呼吸音低，少许水泡音，支气管语音增强，心率90次／min，律齐，无杂音。辅检：心电图正常，血WBC 14.7×109／L，N 0.75，血沉14mm／h，肝功、肾功均正常，尿检（-）。肺CT显示右肺上中肺野大片状密度不均阴影，肺门、纵隔未见肿大淋巴结。血冷凝集试验1∶64阳性，支原体IgM抗体阳性。诊断为支原体肺炎，给予红霉素1.5g／d静脉滴注，因胃肠道反应不能耐受，换用阿奇霉素0.5g／d静脉滴注，加用止咳、止血等药物对症治疗，连用3d，体温降至正常，咯血停止，仍有干咳、胸闷。换用罗红霉素0.15g，2次／d，口服。2周后复查症状完全消失，肺部检查无异常，血WBC 6.2×109／L，胸透显示肺部阴影基本消失。

讨论

支原体肺炎归类于非典型肺炎［1］，是由口、鼻分泌物经空气传播，引起散发和小流行的呼吸道传染病。主要见于儿童和青少年，现在发现成年人中亦非少见，约占非细菌性肺炎的1／3以上，占各种肺炎的10%［2］。支原体肺炎起病多隐袭，常以呼吸道感染为主要临床表现，并伴有多种多样的肺外并发症，临床缺乏特异性［3］，20世纪90年代以来发病率逐年增高。症状越来越不典型［4］。临床上常导致漏诊和误诊。本组61例中误诊15例，占24.59%。

误诊原因分析：①临床医师对支原体肺炎了解较少，且其临床表现不典型，没有特异性，当遇到发热、咳嗽、咯血等患者时首先考虑到常见病、多发病，如支气管肺炎、大叶肺炎、肺结核等。②片面相信X线检查报告，接诊医师只看报告结果，而不能全面分析病情，寻找其他原因，尤其当应用大量抗菌药物治疗效果不佳时，仍没想到进一步检查而延误治疗。③临床医师对支原体肺炎的诊断知识了解较少，没有充分利用检查手段如查冷凝集试验、支原体抗体等而造成漏诊。我们认为，当遇到肺部炎性病变时，为了减少对本病的漏诊和误诊，应该常规检查冷凝集试验及支原体IgM抗体。虽然冷凝集试验特异性不高，但阳性率较高，有助于早期诊断。IgM抗体出现较早，一般在感染后1周出现，3～4周达高峰。由于感染潜伏期的存在，当患者出现临床症状而就诊时，IgM抗体已达到相当高的水平，因此IgM抗体阳性可作为急性感染的诊断指标［5］。本组15例IgM抗体均阳性，冷凝集试验14例阳性，阳性率与报道相近［6］，为临床提供了可靠的诊断依据。对于支原体肺炎的治疗，首选大环内酯类药物治疗，疗效较好。一般首选红霉素，成人1.5～2g／d静滴，同时加用罗红霉素等口服，可提高疗效，缩短疗程［6］。因红霉素静滴胃肠道反应较明显，有时患者不能耐受，可选用阿奇霉素0.5g／d静滴，疗效更好。应用喹诺酮类抗生素治疗预后良好［4］。本组有6例加用氧氟沙星口服效果良好。因为支原体肺炎复发率约10%［2］，因此用药时间应达2～3周以上，以防复发。

［1］中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：199-203.

［2］陈灏珠.实用内科学［M］.第11版.北京：人民卫生出版社，2002：1580-1581.

［3］周晓沪，邵淮鲁.支原体肺炎30例及其并发症的诊断和治疗［J］.临床肺科杂志，2001，6（4）：78.

［4］印茂峰.发热、头痛、便血、肺部啰音［J］.中国实用内科杂志，1998，18（10）：634.

［5］钟小宁.支原体、衣原体抗体检测的临床意义［J］.中国实用内科杂志，2002，22（1）：59-61.

［6］孙启云，王金莲，田红.小儿支原体肺炎92例分析［J］.中华误诊学杂志，2000，4（24）：3636.