子宫内膜异位症的中西医治疗方法及治疗策略

刘梦琪 指导：叶敦敏

（广州中医药大学，广东 广州510405）

子宫内膜异位症（简称内异症）是子宫内膜组织（包括腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛、不育等［1］。中医药治疗内异症有其独特优势。中西医结合治疗是有生育要求的内异症患者的合理化方案。现将内异症目前的中西医治疗方法综述如下，并探讨内异症的治疗策略。

中医治疗方法

1.辨证施治。黄虹等［2］认为，本病主要为痰瘀互结及气滞血瘀两个证型，通过中医软坚散结法治疗子宫内膜异位症，用药：生牡蛎、葛根、薏苡仁各30g，茯苓、延胡索、夏枯草、鸡血藤各15g，浙贝母5g，三棱、莪术、重楼、川楝子各12g，陈皮、白芷、鸡内金各10g，炙甘草6g。痰瘀互结型加法半夏、鳖甲、木香；气滞血瘀型加地龙、水蛭、枳壳。治疗60例，总有效率93.3%。侯志霞［3］认为本病是由于瘀血凝结下焦，瘀滞流注于冲任经脉、胞宫所致。治疗以祛瘀滞、散结聚为主要原则，予下瘀血汤加味：酒炒大黄5g，地鳖虫6g，桃仁、荔枝核、夏枯草、鬼箭羽、当归各10g，连翘15g，山慈菇8g。根据气滞血瘀、寒凝血瘀、热郁血瘀、湿热蕴结、气虚血瘀等加减用药。治疗49例，总有效率91.84%。邬素珍［4］认为，临证时多见的辨证分型为气滞血瘀及寒凝血瘀，针对内异症的中医辨证特点和《金匮要略》温经汤的组方原则，灵活运用温经汤加减治疗寒凝血瘀型及气滞血瘀型内异症，以活血化瘀、消癥止痛为法，临床疗效较为满意。

2.周期性治疗。黄西戎等［5］以桃核承气汤为基本方，按月经周期和行经用药治疗。方药组成：桃仁12g，牡丹皮10g，赤芍10g，当归10g，大黄10g，芒硝10g。气滞明显加香附10g，青皮10g；瘀血疼痛明显加延胡索15g，皂角刺12g；伴湿热明显加黄柏10g，苦参10g；伴有肝肾不足加女贞子12g，桑寄生12g，沙苑子12g。行经前7～10d开始服药，经期不停药。治疗子宫内膜异位症56例，总有效率92.8%。陈慧君［6］采用分期辨治。非经期治宜活血化瘀清热，处方：当归、川芎、丹参、赤芍、制延胡索、猫爪草、蒲公英、夏枯草各15g，水蛭6g，地鳖虫10g。加减：经行有血块者加龙葵、香茶菜；痛甚者加失笑散；肛门坠胀者加柴胡、升麻；气虚者加黄芪、党参；不孕者加仙灵脾、仙茅、菟丝子。月经期治宜活血化瘀、调经止痛。处方：生蒲黄9g，益母草10g，当归、川芎、赤芍、制延胡索、川楝子、伸筋草各15g，乳香、五灵脂、没药各6g。治疗组30例，总有效率93.33%。陈小平等［7］采用中药序贯治疗：腹腔镜术后经净后排卵前用丹术消异方，排卵后口服助孕3号丸。丹术消异方：丹参15g，莪术10g，三棱10g，柴胡10g，蒲黄10g，五灵脂10g，鸡血藤15g，益母草15g，香附10g，延胡索10g，海藻10g，浙贝母10g。日1剂，水煎服，每日2次。助孕3号丸（由菟丝子、桑寄生、续断、党参等药物组成，广州中医药大学第一附属医院制剂室提供），每次6g，每日3次。对照组术后不予服药。两组患者术后3个月、6个月妊娠率及流产率比较有显著性差异（P＜0.05）。

西医治疗方法

1.期待疗法。适用于症状轻、无生育要求的患者。对患者定期随访，观察期间若患者症状和体征加剧时，应改用其他的治疗方法［8］。

2.药物治疗。治疗内异症的药物主要通过作用于下丘脑－垂体－卵巢轴各环节，产生低雌、孕激素环境，抑制异位内膜的生长［9］。

（1）促性腺激素释放激素类似物（GnRH－α）：该类药物通过在垂体水平与GnRH受体的结合，迅速消耗GnRH，引起GnRH分泌的降调节，进而造成卵巢的低雌激素状态和停经。研究资料表明［10］，GnRH－α是治疗内异症的新的、安全、有效的药物，对内异症的短期疗效肯定。

（2）芳香化酶抑制剂：芳香化酶是雌激素合成过程中的关键限速酶，能催化雄烯二酮转化为雌酮，雌酮再被催化转化成活性最强的E2。利用芳香化酶抑制剂治疗内异症的研究已经取得初步成效［11］，它使盆腔痛显著减轻。

（3）睾酮类似物：睾酮类似物主要作用是减少月经中期黄体生成素（LH）释放，造成一种慢性无排卵状态，同时抑制多种甾体激素合成酶的活性和增加血浆游离睾酮的水平。治疗机制为抗雌激素、抗孕激素及雄激素样作用［12］。

（4）避孕药：由于具有使用方便、效果确切、不良反应小和廉价等优点，低剂量单相避孕药被一些专家推荐为治疗内异症的一线药物。有研究表明［13］，口服避孕药6个月后，内异症患者平均疼痛评分降低40%。

（5）其他药物：包括雄激素（甲睾酮对抗雌激素，直接作用于子宫内膜，使内膜萎缩）、米非司酮（作用机理为干扰内膜的完整性及抑制排卵，但对盆腔子宫内膜异位病灶却大多没有抑制作用。由于其抗孕激素可致子宫内膜癌，不宜久用）。

3.手术治疗。子宫内膜异位症患者的手术指征是附件包块、盆腔疼痛及不孕［14］。目前认为手术治疗是内异症特别是合并不孕者首要和基本的措施，主要治疗目的是缓解疼痛，去除内异症的结节，分离粘连、减少复发和术后粘连，纠正盆腔异常的解剖关系，改善盆腔血液循环，以利于恢复生育功能。腹腔镜手术已成为治疗内异症合并不孕患者的手术方法［15］。手术治疗的方式按病变部位、范围、年龄、对生育要求而定，即个体化治疗［16］。保留生育功能和卵巢功能的手术是内异症的主要手术方法。

（1）保守性手术：适用于年轻、有生育要求者。腹腔镜成为内异症诊断的金标准和首选的治疗手段［17］。

（2）半根治手术：是指手术切除子宫和内异症病灶，保留卵巢或部分卵巢，适于保守手术失败、药物治疗无效者，去除子宫提示去除了具有活力的子宫内膜组织种植来源，可减少复发［18］。

（3）根治性手术：对于年龄较大、接近绝经期、病灶严重、保守手术失败、药物无效者，选择全子宫及双侧附件切除术，既简便又不易损伤输尿管，术后几乎不复发［19］。

4.中西医结合治疗。陶莉莉等［20］用罗氏内异方联合腹腔镜手术治疗轻型子宫内膜异位症不孕，罗氏内异方由广州中医药大学第一附属医院制剂室提供。组方：益母草、桃仁、土鳖虫、川芎、山楂、丹参、延胡索、台乌药、牡蛎、海藻、浙贝母、蒲黄、五灵脂、乌梅等（组方剂量保密）。并得出结论：罗氏内异方联合腹腔镜手术是治疗轻型子宫内膜异位症不孕的有效方法，能明显改善患者临床症状，并提高受孕率。李清秀等［21］将因不孕行腹腔镜保守性手术、术中诊断为Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症的患者，中医辨证以益气温肾、活血化瘀方剂：丹参15g，桃仁6g，红花6g，三棱15g，莪术15g，失笑散20g（包煎），黄芪15g，桂枝6g，川续断12g，鸡血藤15g，怀牛膝10g，酒制大黄6g，香附10g，仙灵脾10g，血竭3g（冲入），炮穿山甲3g（研入），醋制鳖甲10g，菟丝子12g。并随证加减。术后服用中药组有效率及受孕率均高于未予中药组。

治疗策略探讨

内异症治疗原则是以手术为主，药物为重要的辅助治疗，可根据患者实际情况选择手术治疗、药物治疗或期待疗法，其中腹腔镜是最好的手术方式，抑制卵巢功能是最好的药物治疗方法，妊娠是最好的期待疗法。其中合并不孕及附件包块者，首选手术治疗；无合并不孕及附件包块者，首选药物治疗；药物治疗无效者可考虑手术治疗。

西药治疗存在的问题有［22］：卵巢抑制药物不适于未生育的女性长期使用，假孕及假绝经疗法停药后存在较高复发率，而且用药期间需要避孕；GnRH－α类药物治疗的费用较高，引起围绝经综合征、骨质疏松、性生活质量下降等副作用。

中医药治疗本病有明显优势，主要从血瘀证出发，结合周期性用药以达到治病同时助孕的目的。中药可以调节子宫内膜异位症所引起的内分泌及免疫异常。且中医其他疗法（包括阴道纳药、保留灌肠、药物贴敷、针刺疗法等）同样独具优势。中医治疗不仅能明显改善临床症状和体征，提高受孕率，且不良反应少、复发率低、远期疗效好［23］。

在对各种治疗方法的利弊进行衡量之后，对内异症患者的治疗方案需要灵活选择。尤其是合并不孕症的患者更应如此，需要医患双方根据具体情况（患者病情、年龄、男方情况、经济条件等）来确定个体化治疗方案。

据统计，子宫内膜异位症患者中约有50%以上伴发不孕，对生育期妇女的妇科腹腔镜手术中，内异症病变可达45%［24］。如何解决内异症患者的生育问题是非常棘手的。不孕是内异症患者腹腔镜手术指征之一。研究表明，首选西药治疗内异症所致的不孕，其妊娠率并无明显改善，因此目前普遍认为内异症不孕应尽早手术治疗。因为手术通过解除盆腔粘连、恢复盆腔结构，对改善生育环境，提高内异症患者的妊娠率有益。

但手术只能治标，不能治本，不能改变内异症患者体内的病理实质（中医认为是血瘀）。那么术后的辅助治疗对于内异症不孕患者而言就成为很重要的环节。而术后的具体治疗方案除了考虑患者的生育要求，还要根据患者年龄、术中所见病灶情况综合评估以决定。

针对有生育要求的内异症患者，采用腹腔镜技术联合术后中药的中西医结合疗法是一种合理化方案。第一，从生育的角度出发，中药的优势在于用药同时无需避孕且无副作用。研究表明［25］，内异症患者受孕主要在术后1年之内，占80.8%。如采用西药治疗需避孕，则会错过或减少最易受孕的时间。且西药存在不同程度的副作用。但若术中内异症病灶多、范围广、粘连严重，也可考虑使用西药治疗进一步改善盆腔环境。第二，中医除了可以针对内异症血瘀这一病理本质用药，还可根据月经周期不同阶段用药，且服用中药期间可以同时备孕，以充分发挥调经助孕种子的优势。第三，术后单纯中药治疗并非无时限的，在术后1年仍没能自然妊娠的患者，建议选择辅助生育技术（如试管婴儿技术），同时仍可采用中药配合治疗以提高成功率。关于卵巢子宫内膜异位囊肿的患者采用试管婴儿这一辅助生育技术，尚可建议患者先取卵，然后将体外受精后的胚胎进行冰冻保存，再对患者施行腹腔镜检查及治疗，术后选择合适的时机进行冻融胚胎移植，这样既避免了术中可能对卵巢造成伤害而致以后的取卵困难，又去除了内异症病灶，并改善了患者的盆腔情况，以减少试管婴儿移植失败的可能。

目前针对每位内异症患者的具体治疗方案没有绝对统一的标准，因而不同患者的治疗方法可能会不同。因内异症可对患者造成严重的生育困难，故笔者认为内异症的治疗策略需要以是否有生育要求为出发点，再结合其他情况（比如年龄因素、男方因素、输卵管因素等）来考虑如何选择合适的手术时机、术后选择何种药物辅助治疗及何时进行辅助生育等，衡量各种治疗方法的利弊，寻找治疗疾病与改善生殖障碍的平衡点，这也是医学的核心理念——人性化、个体化治疗的重要体现。

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