1例结核性胸膜炎患者的用药监护

四川省成都市新都区第二人民医院药剂科，四川 成都 610500

1例结核性胸膜炎患者的用药监护

伍勇

四川省成都市新都区第二人民医院药剂科，四川 成都 610500

探讨临床药师参与1例结核性胸膜炎的治疗过程，协助医师为患者制定科学的药物治疗方案，并对患者实施全程药学监护，及时发现存在的问题或潜在的用药问题，协助医师调整了用药方案，对患者进行用药教育，提高了患者的用药依从性，能够提高医生、护士和药师之间的合作沟通，有益于患者用药的安全有效。

肺结核；结核性胸膜炎；用药监护

结核性胸膜炎是结核菌侵犯胸膜及其代谢产物进入胸膜腔，而机体正处于超敏状态，引起大量炎性细胞、蛋白质及纤维素渗出的胸膜炎症性疾病，主要治疗方法是排除胸液中细菌及其代谢产物、炎性渗出物和致热源。未治疗过的结核性胸膜炎其自然病程一般为4～16周，其中有43%～65%的病例会在若干年后发展为活动性肺结核或肺外结核[1]。临床药师对患者进行用药监护，可建立医生、药师、患者及护士间的协作关系，促进患者的康复,现报告如下。

1 病例资料

患者，女，39岁，身高165cm，体重57kg。患者于10多天前无明显诱因出现右侧下胸部疼痛，无咳嗽、咯痰，当地医院考虑为胸膜炎，给予头孢类抗生素治疗2d，无明显好转。5天前出现胸闷、气促，胸部CT考虑“结核性胸膜炎”，医生给予利福平0.45g qd、异烟肼0.3g qd、乙胺丁醇0.75g qd、吡嗪酰胺1.5g qd的抗痨治疗，服药5d后，患者感觉治疗效果不明显自行停药。3d前患者感上述症状加重，遂于我院诊治。门诊以“结核性胸膜炎、继发性肺结核”收治入院。入院查体：体温36.6℃，呼吸20次/min，脉搏88次/min，血压108/58mmHg；随机血糖5.3mmol/L，指尖血氧饱和度97%。白细胞计数7.4×109/L，中性粒细胞比例72%、红细胞计数96g/L、血小板计数4.13×109/L、超敏C反应蛋白<1mg/L。结核菌素皮试(PPD试验)“++”，结核DNA(TB-DNA)阴性，血沉33mm/h”，既往病史否认肝炎、高血压、糖尿病。胸水常规：浆膜黏蛋白定性试验阳性、pH值7.0、有核细胞计数900×106/L、NEU-R 13%、淋巴细胞84%、间皮细胞3%；胸水生化：腺苷脱氨酶(ADA)37.1U/L、肺瘤恶性淋巴瘤(SA)609.8mg/L。行纤支镜灌洗液涂片、抗酸杆菌培养未见明显异常。入院诊断：结核性胸膜炎，继发性肺结核。

2 治疗结果

入院后予2HRZ/4HR(2个月强化期异烟肼0.6g、利福平0.45g、吡嗪酰胺1.5g/4个月巩固期异烟肼0.6g、利福平0.45g)，左氧氟沙星注射液0.4g/天抗结核治疗。痰热清注射液20ml+5%葡萄糖注射液250ml静滴清热祛痰；转化糖电解质注射液500ml静脉滴注维持平衡；维生素B6片改善神经功能，醋酸泼尼松片30mg/天治疗胸膜粘连；右美沙芬缓释混悬液10ml镇咳，每天2次等对症支持治疗。经过22天的治疗，患者胸腔渗出液明显减少，病情好转稳定出院。

3 药学监护

3.1 抗结核药物不良反应的监护

3.1.1 肝功能损害的药学监护 肝损害是我国患者中断治疗的常见因素，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等，均具有肝脏毒性，主要引起转氨酶升高或伴有胆红素升高[2]。尤其对曾患有乙肝的患者，服用抗结核药可导致肝功能损害加重或病情复发，为进一步治疗带来困难。利福平为肝药酶诱导剂，可使肝酶活性增强，与异烟肼联用可使异烟肼代谢加快，导致转氨酶升高，甚至急性肝衰竭，危及生命。当发生肝功能损害时，必要时加用保肝药或停用抗结核药物。临床药师经过查阅资料与医生沟通并告知患者早上服用利福平，其他药物晚上服用，晚上肝酶活性降低，异烟肼代谢慢，减少了肝损害。另外加强了肝功能的监测，患者肝转氨酶未发现损害。

3.1.2 神经系统损害的药学监护 异烟肼、乙胺丁醇左氧氟沙星均会引起失眠、头痛、神经末梢炎等症状，异烟肼还会引起中枢神经兴奋，记忆减退，诱发癫痫及精神病发生率在1%～5%。异烟肼和乙胺丁醇对神经系统有损害作用，主要会引起视神经炎、视物模糊、手脚麻木等反应，因此用药前应注意询问既往史，若患者有精神异常时应及时停药观察。大剂量的异烟肼可使维生素B6从肾脏排除，引起体内维生素B6缺乏，可导致手指、脚趾发生末梢神经炎，产生麻木感。资料表明维生素B6片一日50～100mg，可改善麻木症状，临床药师考虑到患者的体质及不良反应的程度，采用10mg、一日3次治疗7天后，患者手指麻木感消失。右美沙芬缓释混悬液效果缓慢，维持时间长，每次10ml，每天服用2次；嘱咐患者该药会引起头晕、头痛、嗜睡、食欲不振及恶心等不良反应，不能服用含有酒精的饮料及药品。

3.2 治疗耐药结核的药物选择与监护 由于耐药菌株的增多，新的抗菌药物也不断被用于抗结核治疗，如利福喷丁、环丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星等[3]，但这些药物的效果与一线药物相比仍有待评价。药师建议加用左氧氟沙星胶囊0.4g治疗，左氧氟沙星可在结核杆菌DNA复制过程的起始阶段使DNA出现松弛和解结现象，而在其复制的末期又使得母链DNA与新合成链互相发生缠绕，形成打结或连环等异常结构，从而起到抗结核杆菌的作用。左氧氟沙星与PZA联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好[4]，对MTB具有最强的杀/灭菌活性及缩短TB疗程的潜力[5]。氟喹诺酮类药物可引起肌腱酸痛，严重者可导致肌腱断裂，还会引起糖尿病患者血糖异常和影响儿童骨骺发育等。

3.3 糖皮质激素的用药监护 结核性胸膜炎早期胸膜充血、水肿、白细胞浸润，随后淋巴细胞增多、胸膜内皮细胞脱落，其表面有纤维蛋白渗出，继之浆液渗出，形成胸腔积液；大量纤维蛋白沉积，可使胸膜肥厚、粘连、机化、收缩包裹肺脏，牵拉致使胸廓变形，严重影响呼吸功能。糖皮质激素具有免疫抑制作用，能够拮抗体内炎症介质的释放，稳定溶酶体膜，减轻线粒体的氧化损伤，减少炎症介质持续释放引起的胸膜通透性增高，促进胸膜炎症的消退[5]，还可减轻机体的变态反应及炎症反应[6]。激素主要会引起血糖异常、水钠潴留、低血钾和中枢神经系统紊乱等。为了保证治疗效果，改善病情，临床药师建议短期激素治疗[7]，制定了口服泼尼松片30mg/天，2周以后每周减5mg，减量至10mg/天，再维持2周后停药，并为患者写好卡片注意按时减量。也有使用地塞米松10mg静脉滴注[8]，胸腔内注射尿激酶、山莨菪碱等可防治粘连的报道[9]。

3.4 中药注射液的使用监护 由于中药注射液的不良反应较多且后果严重，告知患者在输注痰热清注射液时若出现皮疹、胸闷、恶心等反应，应立即呼叫医护人员；药师提醒责任护士注意滴速不超过40滴/min，并在开始滴注20min内应加强巡视，确保安全用药[10]。

3.5 对患者的用药教育 据调查，有30%的结核病患者对结核病相关知识知晓而依从性不高，69.41%的患者对结核病相关知识不知晓而依从性不佳[11]。说明患者服药依从性与其掌握肺结核病知识的程度呈正比。临床药师在查房过程中与患者面对面的接触交流，切实体现对患者的关怀，使患者由治疗前的焦虑、怀疑到逐渐接受治疗方案。向患者介绍每一个药物的作用及注意事项，使患者了解每种药物的作用、用法用量和服药时间，提高了服药的依从性，增强战胜疾病的信心。在饮食及生活方面，交代患者家属多开导关心患者，提供含高蛋白的营养食物，适当的多饮水，加强药物的排泄等措施，保证了治疗效果。告知患者出院后继续治疗，出院每2～4周复查肝肾功、血糖、视力和血尿酸等指标。

4 小结

由于抗结核药物的联合使用不良反应较多、临床用药时间长、化疗药物毒性大、患者用药知识缺乏、依从性差等，急需临床药师加入治疗团队。临床药师本着“以病人为中心的服务态度”，着手服药前评估，为患者制定合理、安全的化疗方案，指导患者开展自我监测不良反应，药师也对患者治疗过程进行监测，及时处理药害事件，出院后按期随访复查。为患者面对面地对患者进行用药教育，使患者产生对临床药师的信任感，提高了治疗服药的依从性，有利于协助医师提高药物治疗的安全性和有效性。

[1].林海鸥，李丽霞.药物治疗结核性胸膜炎[J].中国现代药物应用，2009,3(22):122-123.

[2].夏愔愔，詹思延.国内抗结核药物不良反应发生率的综合分析[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30(6)：419-423.

[3].曾安津，董霞.莫西沙星与左氧氟沙星治疗耐药性肺结核的疗效比较[J].临床肺科杂志，2012.17(11):2036-2037.

[4].魏增泉，刘明亮.治疗耐药结核病氟喹诺酮的药动/药效学性质及展望[J].国外医药抗生素分册，2012,33(6)：261-267.

[5].王巍，庄玉辉.结核性胸膜炎的诊断和治疗[J].中国防痨杂志,2001,23:314-315.

[6].杨福堂.结核性胸膜炎的临床诊断与治疗[J].临床肺科杂志,2008,1(11):1400-1500.

[7]万宝军，杨奇帅.肺结核使用激素的安全性观察[J].临床肺科杂志，2012，17(10):1910.

[8]王秀丽，汪远红.糖皮质激素对结核性胸腔积液的疗效分析[J].临床肺科杂志，2005,10(5)：681-688.

[9] 杨斌.结核性胸膜炎治疗新进展[J].中国医药导报，2012,9(3):8-10.

[10]李荣，蒋英蓝，曾敬怀，等.中药注射剂发生不良反应的相关性研究进展[J].中成药，2013，(5)：1059-1061.

[11]曾国艳.健康教育对肺结核病人用药依从性影响的临床调查[J].陕西医学杂志，2009,36(3):356-358.

PharmaceuticalCareofonecaseinPulmonaryTuberculosisPatient

WU Yong

Department of pharmacy,the second hospital of XinDu district,Chengdu 610500,China

Investigate the clinical pharmacists play in TB treatment pharmaceutical care operating mode to improve clinical treatment. According to drug treatment of tuberculous pleurisy research, combined with the patient's pathological physiological characteristics, physicians and clinical pharmacists jointly for patients to develop scientific models and pharmaceutical care plans, and patients throughout the implementation of pharmaceutical care, and make adverse drug reaction monitoring and patient publicity and education work.After the implementation of pharmaceutical care plan,find and solve difficult problems of patients for clinical provide reasonable recommendations to promote the patient′s recovery.

Tuberculosis; Pulmonary Tuberculosis; Pharmic Mornitoring

伍勇，女，大专学历，主管药师，临床药师，

R978.3

A

1007-8517(2014)20-0122-02

2014.08.11)