门诊处方点评与合理用药的分析

乔适雨

（江苏省泗洪县人民医院药剂科，江苏 宿迁 223900）

根据《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》要求[1]，现对我院2012年5月至2013年1月门诊处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，为医院有针对性地寻求解决的办法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2012年5月至2013年1月处方，每月抽取门诊处方300张（西药房处方200张，急诊药房处方100张），总共2700张（根据医院处方点评管理规范进行取样），样本覆盖门诊各科，因而具有代表性。《处方管理办法》规定处方评价的主要标准是处方点评基本指标、处方格式和合理用药。

1.2 处方格式

下列各项有缺项、不正确、简写或涂改不清的均为格式不规范处方：科别、姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、开具日期、诊断、品名、剂型、剂量、规格、单位、用法用量、医师、药学人员签名。

1.3 合理用药

包括处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法、剂型与给药途径是否合适；遴选药品是否适宜；联合用药是否合理；是否有重复给药；是否有配伍禁忌或不良相互作用；其他用药不适宜情况。

1.4 分析方法

将每月300张处方汇总，以医院处方点评管理规范（试行）、《处方管理办法》、公开出版的医药学书籍、《新编药物学》《抗菌药物临床应用指导原则》及相关药品说明书和文献资料的相关规定及经验作为判断标准，临床药学室人员进行分工点评，对存在问题的每一张处方临床药学室集体进行讨论、判断，并汇总到《医院处方点评管理规范》中“处方点评工作表”进行统计分析。

2 结果

2.1 存在问题

不合格处方总体情况如下：第一季度、第二季度、第三季度不合格处方占抽取处方百分率分别为25.33%、19%、27.78%。

2.2 不合格处方问题统计

不合格处方包括两类，A类是格式上的；B类是从生物药剂学和药动学、药理学与治疗学方面看存在不适宜的[2]。具体项目如下：

2.2.1 A类不合格处方问题分类统计结果

①处方的前记内容缺项：第一季度20张（2.22%），第二季度7张（0.78%），第三季度0张；②签名、签章的留样不一致或未签章、签章不清楚：第一季度21张（2.33%），第二季度24张（2.67%），第三季度7张（0.78%）；③药师未签章或签章不清楚：第一季度6张（0.67%），第二季度0张，第三季度29张（3.22%）；④开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全：第一季度11张（1.22%），第二季度8张（0.89%），第三季度7张（0.78%）；⑤临床诊断不合理：第一季度1张（0.11%），第二季度0张，第三季度0张；⑥药品剂量规格书写不规范：第一季度0张，第二季度3张（0.33%），第三季度0张；⑦处方修改未签名：第一季度0张，第二季度4张（0.44%），第三季度8张（0.89%）；合计：第一季度59张（6.56%），第二季度46张（5.11%），第三季度51张（5.67%）。

2.2.2 B类不合格处方问题分类统计结果

①抗生素使用不合理：第一季度35张（3.89%），第二季度25张（2.78%），第三季度24张（2.67%）；②适应证不适宜：第一季度55张（6.11%），第二季度66张（7.33%），第三季度105张（11.67%）；③遴选药品不适宜：第一季度16张（1.78%），第二季度4张（0.4%），第三季度1张（0.11%）；④用法、用量不适宜：第一季度84张（9.33%），第二季度75张（8.33%），第三季度110张（12.22%）；⑤重复用药：第一季度12张（1.33%），第二季度0张，第三季度0张；⑥联合用药不适宜：第一季度1张（0.11%），第二季度2张（0.22%），第三季度0张；合计：第一季度203张（22.56%），第二季度172张（19.11%），第三季度240张（26.67%）。

3 分析与讨论

2007年5月1日实施的《处方管理办法》对处方的书写及格式作了明确的规定。临床医师在开具处方时应做到处方前记填写完整清晰准确；正文的药名应采用正规通用名，剂型、规格、用法用量书写完整并且用药合理、科学，给药途径恰当，处方后记填写应规范完整[3]。从统计结果看出不合格处方在每一季度所占比例各不相同，分别占6.56%，5.11%、5.67%。从3个季度的纵向比较来看，第二季度处方不合格率较低，而第一季度处方的不合格率较高。问题主要集中在以下几个方面。

处方前记是记录门诊患者个人信息的重要部分，如果此部分内容书写不完整，在建立患者用药历史档案时带来困难，并无法有效追踪患者的用药情况[4]。正文部分是处方的核心，它直接关系到患者用药的安全有效，因此医师必须根据临床诊断、药品的适应证及不良反应、患者的个体差异，认真并正确书写。处方是具有法律效应的文书，因此医师在开具处方时，无论是患者的信息、疾病的诊断还是后记的签名盖章都应该认真、严谨对待，调剂药师也应该认真审方、仔细核对后签名盖章。

可以看出影响处方质量的主要问题不仅涉及的内容较多，而且在所列举的问题中有的直接影响到患者用药安全，因此，必须给予高度重视。抗生素使用不合理主要表现在选药起点高，没有明确诊断、指征使用抗菌药物[5]。我院适应证不适宜处方占有很大的比例，且呈逐渐增高的趋势，无适应证的盲目用药存在较大的医疗隐患，所以要求医师开具处方时应严谨、科学。用法、用量不适宜问题集中在抗生素使用方法不合适、儿童用药剂量偏大、中成药不按说明书、外用药物使用剂量书写太过随意等方面。用法、用量不适宜是处方分析中存在的最多问题，药物的剂量和用法是医师在药物使用过程中必须掌握的一项技能，每一个药物的用法、用量都是经过很多药效学和安全性试验得到的结果，具有科学性与法律性，因此临床医师在临床上使用这些药物的时候应该正确运用这些用法用量，不能随意的加量使用，这样既容易增加药物的毒副反应，也容易造成药物的耐药。

重复用药问题主要是集中在中成药制剂的重复使用上以及一些抗生素的联合使用。一些处方将大部分组成相同或功效相同的中药制剂一起使用很明显是不合理的。如诊断为“痹症”，处方用药为关节止痛膏和奇正消痛贴一起用；还有一些抗菌谱类似的抗生素联合使用，例如诊断为“上感”，处方用药为头孢他啶静滴和头孢克肟口服联合使用（二者均为头孢类抗菌药物，其抗菌谱相似，用其中一种药物足以达到治疗目的，二者合用不仅会增加不良反应的发生率，且加重患者经济负担，不符合“安全、经济、有效、适当”的用药原则）。上述可以看出重复用药问题都集中在第一季度，第二、第三季度均未发现此类问题，说明通过处方点评重复用药问题已得到医师的高度重视。

联合用药不适宜，如左氧氟沙星与奈替米星联用（左氧氟沙星为喹诺酮类，奈替米星为氨基苷类，二者均具有耳毒性、肾毒性和神经肌肉阻滞的潜在毒性，联用可导致毒性增强[6]）。可以看出联合用药不适宜问题所占比例较少，但仍需临床医师不断加强临床药物知识的学习，杜绝联合用药不适宜情况的发生。

综上所述，通过本次门诊处方点评，发现我院门诊处方在格式、用药合理性方面有所改善，但仍存在一些问题。主要原因是临床医师对处方管理条例不够熟悉以及对药物合理应用知识掌握不够全面。在判断处方用药合理性上，因临床药学人员无法阅读门诊病历系统中患者病情、检验、影像等检查结果等，故在用药合理性方面可能会有失偏颇，因而只能为广大临床提供参考。但是处方格式的问题是客观存在的，值得医师们引起重视。因此建议临床医师应加强对处方管理办法的学习，同时加强对临床药物学知识的学习。药师应在审核处方时帮助医师避免不合理用药的发生，发挥监管和把关的作用。同时希望医院药物与治疗学和医疗质量管理委员会应研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

[1]李斌,区林华.处方点评对处方质量的影响[J].今日药学,2010,20(2): 38-40.

[2]周新,刘瑞凝.门诊处方点评实践及用药分析[J].中国医院用药评价与分析,2010,10(1):87-89.

[3]唐捷,罗小波.医院门诊处方点评情况分析[J].西部医学,2010,22(7): 1238-1239.

[4]黄秀纯,吴雪荣.门诊处方点评与不合格处方分析[J].医药导报,2009,28(7): 960-963.

[5]庄将协,林明瑞.纠正不合格处方,规范处方点评[J].海峡药学,2010,22(6): 211-213.

[6]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].16版.北京:人民卫生出版社,2007: 44-45.