经阴道子宫瘢痕憩室切除术的临床应用分析

赖文君

（梅州市人民医院，广东 梅州 514031）

子宫瘢痕憩室又称为子宫瘢痕缺陷（previous cesarean scar defect.PCSD），是一种剖宫产术后的远期并发症。PCSD的患者在临床中很少见，目前在临床上常遇到的均是医源性的子宫瘢痕憩室患者，据相关研究报道[1]，剖宫产术后，借助超声来确诊的子宫瘢痕憩室发生率有19%～70%。PCSD患者的主要临床特征是经期延长，出现阴道不规则流血，对患者的生活质量造成一定影响。本文通过对我院近4年经阴道行子宫瘢痕憩室切除术的38例患者进行观察，评价经阴道子宫瘢痕憩室切除术在临床中的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院近4年收治的38例经阴道子宫瘢痕憩室切除术的女性患者作为研究资料，年龄在21～39岁，平均年龄（32.5±2.5）岁，其中18例为急诊行剖宫产，另外20例为择期剖宫产；全部患者中有27例一次剖宫产史，11例有2次剖宫产史；有以下情况不纳入研究对象：月经周期不规律，期间正使用宫内节育器，未排除其他引起的阴道出血的疾病者。

1.2 临床症状

38例患者在剖宫产术前月经均正常，剖宫产术后月经周期正常，但无明显诱因出现经期延长和阴道不规则流血的临床症状，腹痛不明显，偶尔出现月经前后下腹部胀痛等不适。在行经阴道子宫瘢痕憩室切除术前平均经期为（15±2.5）d，患者均有药物治疗史，服用药物以止血和中成药为主，疗效欠佳。

1.3 辅助检查

所有患者在入院后行阴道超声检查，均提示剖宫产切口瘢痕出有一不规则的液性阴影区。入院后有3例患者行MRI检查示宫体宫颈交界处的子宫前壁结构欠清晰，局部有异常信号。行宫腔镜检查：38例患者镜下可见子宫峡部前壁切口瘢痕处凹陷并形成憩室，凹陷内可以见到暗褐色血，子宫内膜表面局部可看到较多毛细血管纵行。通过患者临床症状、超声诊断、MRI以及宫腔镜下检查结果，38例患者均诊断为PCSD。

1.4 手术方法

患者麻醉后，取膀胱截石位，膀胱尿液用金属导尿管排空。将阴道拉钩置入阴道内，充分暴露宫颈，利用宫颈钳夹住并向下轻轻牵拉宫颈上唇直至暴露出阴道前穹隆，在宫颈阴道间隙处局部浸润注射肾上腺素（0.3 mg与NS500 mL混合稀释），用水压分离开膀胱宫颈间隙[2]。阴道前穹隆做横行切口，进入膀胱宫颈间隙，向上方和两侧钝性推开膀胱，推至膀胱腹膜反折，钝性分离前腹膜，到达腹腔。将阴道拉钩置入，在子宫峡部水平可见到剖宫产留下的瘢痕组织，局部有稍微隆起，用探针可探查到一薄弱凹陷出，确定为PCSD，在此处切开到宫腔，可以看到少量暗红色血以及血凝块，用皮钳夹住边缘，切除瘢痕组织，从切口出进入弯钳，清除暗红色血及血凝块，在探针指引下间断缝合切口[3]。阴道内放入碘油纱布条2～3条，不要忘记在1 d后取出，留置导尿管导尿。

1.5 术后处理

术后注意观察患者的生命体征、阴道流血和尿液等情况。术后24 h取出阴道内放置的碘油纱布条，拔出导尿管，取出纱布条后注意观察患者阴道内出血、出血量多少、颜色、分泌物等情况，是否有自主排尿困难、出现血尿以及尿痛等情况，如有以上情况及时处理。

1.6 评价标准[4]

治愈：术后经期缩短到7 d以内，并且经超声复查提示子宫瘢痕处液性阴影区消失；好转：术后经期相比术前缩短2 d以上，但是经期依旧长于7 d，复查超声示子宫下段瘢痕处液性阴影区消失或者变小；无效：经期和术前比较无明显改变，复查超声瘢痕处液性阴影区无变小；复发：术后3个月临床症状好转但半年后症状又复发，超声示子宫瘢痕处阴影区没消失。治疗有效=治愈+好转。

1.7 统计方法

采用SPSS16.0统计软件对数据资料进行统计分析，数据进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

38例患者顺利完成经阴道子宫瘢痕憩室切除术，无术后并发症的发生，术中病理送检证实为PCSD，符合诊断。全部患者未发现1例患者术后发生阴道穹隆切口愈合不良、感染、膀胱损伤以及膀胱阴道瘘等手术并发症，住院时间为5～13 d，平均（6±4）d。其中25例患者治愈，治愈率达到65.8%，8例患者好转，好转率达到21%，3例患者无效，2例患者复发，复发率为5.3%；共有33例患者好转或治愈，总的手术有效率为86.8%。患者术后经期延长症状显著改善，术后经期缩短为（8.0±2.8）d，平均缩短有（7.0±3.8）d，术后经期时间与术前比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

所谓憩室指的是腔隙脏器的黏膜因向壁层外突出而引起的局限性扩张或者囊样突出，多发生在消化道，虽然子宫肌层相比消化道肌层厚，不会发生内膜向肌壁外突出，但是当剖宫产致使肌层损伤愈合不完全时，会出现腔隙，产生憩室。憩室本身一般不引起症状，常因并发症从而被发现，或者经影像学诊断发现。PCSD是剖宫产后子宫切口愈合不好而在原来子宫切口的位置产生与宫腔相连的凹陷，也称之为“子宫切口假腔”、“剖宫产术后子宫切口愈合缺损”。近一段时间来，随着剖宫产率的不断升高，子宫瘢痕憩室疾病的发生率也随之增加，据相关文献报道[5]，PCSD的发生率约为6.9%，此疾病的发生和剖宫产次数、剖宫产时切口的位置以及刀口缝合等有关。PCSD的临床症状主要以阴道不规则流血、经期延长、不孕为主，并且这些临床症状不和像功能失调性子宫出血、子宫内膜病等其他疾病相符。子宫瘢痕憩室局部子宫肌层较薄，子宫内膜周期脱落后，子宫肌层局部收缩乏力导致出血，从而发现阴道不规则流血，子宫内膜周期性脱落后，切口处瘢痕血运很差，内膜修复较正常部位慢，会导致经期较长。凹陷处会积血、血凝块，会合并感染等，也会导致经期的延长。有相关资料报道，子宫切口处假腔越大，临床症状也就越严重，经期时间也越长[6]。B超是一种简单且最敏感的诊断PCSD的方法，常应用于子宫内膜瘢痕憩室的诊断，此外，子宫输卵管造影以及MBI检查也可辅助诊断，明确诊断必须应用宫腔镜，镜下所见子宫峡部切口瘢痕处凹陷形成憩室，有暗褐色血液和血凝块才能明确诊断PCSD。且镜下可见局部子宫内膜表面许多毛细血管分布，由于凹陷较深，所有多数凹陷在内镜视野可有盲区，凹陷内部偶尔可见明显的内膜组织生长。关于PCSD的治疗，目前缺乏统一的治疗标准，大多数患者常常先以药物治疗为主，有报道建议[7]，PCSD确诊的患者，服用内异症的药物可能有效，但是异位内膜生长只是导致经期延长的原因之一，所有仅仅服用短效避孕药只能对部分患者起作用，并且停药后复发率比较高。除此之外，经常服用药物治疗，药物的不良反应也大，患者对药物的依从性差，很难坚持。因此药物治疗效果不明显并且有限。经宫腔镜切除或者电烧灼局部凹陷的憩室内膜的手术，能够破坏有内分泌功能的内膜腺体，与此同时也切除并修整了凹陷下缘的组织用来去除管道，使暗褐色血液无法聚集，进而起到缩短经期的目的。因为PCSD局部最薄仅有2～5 mm，所有宫腔镜手术中容易穿破子宫肌层甚至损伤到膀胱，此手术还能够导致大出血，所有宫腔镜手术风险大、并发症也多，需要对宫腔镜技术很专业的人员操作，不易在下面基础的医院进行。本院采用的经阴道子宫瘢痕憩室切除术是一种微创手术方法，一旦患者经问诊有剖宫产史，有月经不尽或者经期延长症状，且超声检查提示有PCSD，就可以实施经阴道子宫瘢痕憩室切除术。此手术方式具有以下优点[8]：能一次性清除病灶、保留患者生育能力、缩短住院时间以及术后恢复快等。相比于宫腔镜手术方式，经子宫瘢痕憩室切除术具有微创、简单、费用低、风险小、术后并发症少等优势。本研究是38例患者均顺利完成手术，且无1例术后并发症，手术的总有效率在86.8%。

总之，经阴道行子宫瘢痕憩室切除术是一种安全、简单、有效的手术方法，值得临床推广应用。

[1]唐小玲,田艾军,谌立军,等.经阴道超声诊断子宫切口假腔的临床价值[J].中国现代医学杂志,2007,17(6):750-751.

[2]潘秀明.剖宫产切口愈合不良的相关因素探讨与预防[J].中国实用医药,2009,4(13):45.

[3]杨春,李燕.剖宫产手术切口愈合不良相关问题探讨[J].中国医学创新,2010,7(3):164-165.

[4]邓娅莉,丁依玲,范雪梅.剖宫产术后子宫切口愈合不良56例临床分析[J].实用预防医学,2006,13(2):388-389.

[5]Wang CB,Chiu WW,Lee CY,et a1.Cesarean scar defect:correlation between cesarean section number defect size clinical symptoms and uterine position[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34(1):85-89.

[6]陈玉清,常亚杰,姚书忠.阴式手术在子宫切口瘢痕憩室治疗中的应用[J].中华妇产科杂志,2012,47(8):626-628.

[7]蒋英,王淑珍.再次剖宫产时对原子宫切口愈合不良情况相关因素分析[J].实用妇产科杂志,2006,22(7):432.

[8]宗珍,孙燕,蒋伟红,等.经阴道超声观察前剖宫产瘢痕缺陷的回顾与展望[J].现代实用医学,2010,22(11):1319.