腹腔镜辅助阴式子宫切除术42例临床分析

张东洋

（河南省叶县人民医院，河南 叶县 467200）

腹腔镜辅助阴式子宫切除术42例临床分析

张东洋

（河南省叶县人民医院，河南 叶县 467200）

目的探讨腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）的临床治疗及疗效分析。方法对42例患者行LAVH。结果42例患者成功实施LAVH，手术成功率100%。结论进行LAVH无论是从治疗效果还是预后情况来看，该方法均具有显著的优势，是一种值得推广的临床治疗方式。

腹腔镜；子宫；阴式子宫切除术；辅助

我科近年开展LAVH以来，取得良好效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次分析对象共42例，年龄34～67岁，平均48岁。子宫肌瘤30例，子宫腺肌症9例，其他3例。子宫如孕8～10周30例，11～13周12例，所有病例术前常规行宫颈TCT及子宫内膜诊刮排除子宫颈及子宫内膜癌变。

1.2 手术方法

1.2.1 体位

头低臀高截石位，上肢外展便于输液，角度应＜70°，预防挠神经损伤，大腿外展不超过30°，抬高不超过25°，两膝之间距离约30 cm，这样可扩大术者的活动范围和器械的移动。臀部置于手术台边缘，会阴部自尾骨处以下离开手术台约3 cm，以便移动举宫器时可最大限度地摆动子宫，充分暴露盆腔脏器和子宫直肠窝。

1.2.2 手术操作

①采用气管插管全麻；②形成气腹至压力升至12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脐部穿刺置镜，下腹另穿刺3个操作孔，操作主要由集束刀完成，双极电凝钳分别电凝两侧子宫圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带后离断，上举子宫并压向后下方，充分暴露膀胱子宫凹陷及反折腹膜，剪开阔韧带前叶和反折腹膜，下推膀胱达子宫颈外口水平，分离宫旁组织，剪开阔韧带后叶，既转阴式手术，向外牵引宫颈，环形切开宫颈部阴道黏膜，分离膀胱宫颈间隙及阴道后壁间隙，并贯通盆腔，处理子宫主骶韧带和子宫血管，最后从阴道取走子宫，经阴道缝合残端。

2 结 果

42例患者无1例中转开腹，术中无副损伤发生，手术成功率100%，手术时间为73～108 min，平均86 min。术中出血少，平均失血量为35 mL。术后肛门排气时间（1.93±0.30）d，均于5～7 d出院，术后1～2个月复诊，所有病例均恢复良好（并指导其在术后3个月内禁止性生活）。

3 讨 论

3.1 选择LAVH手术方式的原则

LAVH由腹腔镜手术和阴式手术两部分组成，根据腹腔镜下所完成的手术内容和比例不同分为4种亚型，Ⅰ：单纯检查和监视性腹腔镜；Ⅱ：Ⅰ+处理圆韧带、子宫附件、盆腔合并病变；Ⅲ：Ⅱ+子宫血管；Ⅳ：Ⅲ+主、骶韧带[1]。Ⅰ、Ⅱ型术式，实质上是阴式子宫切除的一种变异，镜下手术所占的比例的多少应根据子宫大小、盆腔有无粘连、手术视野暴露的难易程度、有否子宫脱垂和阴道壁膨出、阴道手术的可行性以及术者的手术经验因素综合考虑后灵活决定。既要提高手术成功率，又要降低并发症率，原则是使手术操作简单易行和安全可靠，同时充分体现腹腔镜和阴式手术的微创优势，切不可为追求某种术式而勉强为之。

3.2 手术适应证

LAVH的适应证是扩大了阴式子宫切除术的指征，一些不适合阴式子宫切除术的病例，如子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、附件包块等，均可于镜下完成盆腔内操作，再经阴道切除子宫。子宫大小以10孕周为易，所谓中转开腹的手术，主要是因子宫过大、活动操作受限，其次是盆腔严重粘连及大出血镜下止血控制不利。中转开腹率为2.6～11.1%不等，则肯定与适应证选择、操作技术有关[2]。有人总结，子宫平均重量为230 g的病例均能顺利进行LAVH，而失败的子宫平均重量为576 g，术前应用GnRHa可使子宫体积缩小以便于手术。随着腹腔镜应用日趋广泛、手术技巧日趋成熟、手术设备不断更新完善，相信LAVH的手术指征将日益扩大。

3.3 手术方法的改进

①LAVH术中子宫动静脉的处理一直是决定手术成功及难易的关键步骤，部分患者阴道深部狭小的手术野，使子宫动静脉处理无法在直视下进行，无标志性指示，极具危险性。可以采用在腹腔镜下完全电凝阻断子宫动静脉及其分支，但不予离断，电凝后子宫血管处的炭化硬结组织，可为正确钳夹提供了指示性标志，便于阴道内操作，并可减少出血量，保持手术野的清晰，摒弃了在腹腔镜下完成子宫切除所需的繁琐操作。②因为腹腔镜手术是平面视觉无立体感，无触觉，我们可以行手指帮助式LAVH，从下腹部操作孔处伸进腹腔一手指，配合手术的进行（可先撤出一个手术器械和套管），目的是使手术操作简便易行，有触觉感。使牵拉、压迫、缝合、打结和取出组织等均变的容易。

3.4 预防并发症

有人提出先游离输尿管的方法，以避免输尿管损伤，但是否先分离输尿管尚存争议。有严重盆、腹腔粘连，尤其是子宫内膜异位症所致盆腔粘连，子宫肌瘤使阔韧带扭曲，或其他病理情况改变了正常解剖结构，在处理子宫各韧带前辨认并分离输尿管走形是必要的[3]，通常分离从腹膜后，在输尿管上方打开盆侧腹膜，推开输尿管并游离之，直至主韧带水平。我们的体会是：分离输尿管占用时间长，且可能引起棘手的出血，在没有输尿管解剖异常时，没有必要游离输尿管，但应充分辨清输尿管走向，并将热损伤的范围考虑在内，以免损伤输尿管。

3.5 LAVH的优越性

LAVH是以腹腔镜手术开始，并结束于阴道手术的全子宫切除术。可首先在腹腔镜下对整个盆、腹腔脏器进行一次全面检查，体现腹腔镜和阴式子宫切除的微创优势的同时，也使阴式子宫切除术变的安全、简单和容易操作。术者可以直观地观察到患者的子宫颈、附件、膀胱以及腹部肠管的情况，避免了阴式手术不能窥视盆、腹腔和难以处理附件及其他合并病变的特点，可以准确高效地进行手术，并且LAVH时整个子宫是经阴道完整取出，因而能够保留切除标本的完整形态，不影响术后病理检查。不同于开腹手术的治疗，该法是临床微创术，具有安全、便捷、预后好等优势，有利于减少治疗过程中患者的手术时间、出血量以及并发症等情况，治疗效果良好[4]。

综上所述，LAVH减少了手术给患者带来的伤害，使患者的出血量减少，预后也快，极大提高了子宫切除术的临床效果，减轻了广大患者的痛苦，值得临床的使用与推广[5]。

[1] 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社,2012: 273.

[2] 郎景和.妇科手术笔记(第一卷)[M].北京:中国科学技术出版社, 2010:229.

[3] 史常旭.现代妇产科手术与技巧[M].北京:人民军医出版社,2010: 477.

[4] 伍凤莉,罗立华,申桂华,等.阴式子宫切除术适应证及并发症探讨[J].实用妇产科杂志,2010,26(7):101-103.

[5] 陈玲娜,余剑琴,郑云飞.腹腔镜辅助阴式子宫切除手术适应证及并发症的防治进展[J].实用医学杂志,2009,25(21):17-19.

R713.4+<2 文献标识码：B class="emphasis_bold">2 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）11-0223-022 文献标识码：B

1671-8194（2014）11-0223-02

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