经肠镜下支架置入联合腹腔镜手术治疗结直肠癌并肠梗阻的临床应用

卢钦荣* 李思荣 吴青松

(梅州市人民医院普外三科，广东 梅州 514031)

近年来，我国结直肠癌的发生率逐渐上升，有些患者缺乏体检，或出现轻微症状时不予重视，等到出现急性肠梗阻症状时才来就诊[1]。目前随着内外科新技术的不断发展，多学科协作越来越紧密，肠镜与腹腔镜联合治疗结直肠癌并肠梗阻的方法得到广泛应用便是很好的例子。经肠镜的引导下置入支架解除肠梗阻是已经被证明的处理急性肿瘤性肠梗阻的迅速有效的微创方法；而腹腔镜下结直肠癌根治术也是已经被证明的处理结直肠癌很好的微创方法，手术的近期及远期效果甚至比开腹手术更优。经肠镜的引导下置入支架并后期联合腹腔镜手术治疗结肠癌合并肠梗阻患者，不仅能够将肠梗阻成功解除，使本需要急诊手术的病例转变为择期手术，降低了手术风险，还可以避免一期肠造口及二期关瘘回纳术，同时还能借助腹腔镜技术实施各种肿瘤切除术，实现了微创手术减少创伤，促进患者早日康复。因此，为了探讨结直肠癌合并肠梗阻行经肠镜的引导下置入支架并候期联合腹腔镜手术治疗的疗效，现对2011年5月至2013年4月在我院接受治疗的结直肠癌并发肠梗阻患者23例进行回顾分析，具体情况如下报道。

1 资料与方法

1.1 研究资料

研究对象为2011年5月至2013年4月在我院接受治疗的结直肠癌并发肠梗阻患者23例，其中男16例，女7例，年龄52～83岁，平均年龄为67.5岁。病期为0～6个月。病患在入院之前主要存有腹痛、腹泻、排便不尽、便血等症状表现，入院后还具有呕吐、腹部胀痛、肛门排气不排便等症状，腹平片均提示肠梗阻，诊断为肠梗阻[2]。入院后均行全腹联合盆腔CT检查，证实有结直肠肿块，清洁灌肠后行肠镜检查，经肠镜的辅助下放置支架，以及相关的病理检查证实：降结肠癌5例，乙状结肠癌10例，直肠癌7例，另外1例患者降结肠癌，但是，因为肿瘤太大且严重狭窄的患者未能成功植入结肠支架。

1.2 治疗方法

1.2.1 结肠支架置入

选取先进的肠道金属支架与富士能肠镜、软头亲水的超滑导丝、超硬导丝、造影管等作为肠镜治疗的工具。术前均给予清洁灌肠，将肠镜插至狭窄位置后，在X线引导下通过软头亲水的超滑导丝及双腔的造影管穿过狭窄位置。确定狭窄部位的肠腔入口与中心偏离后，利用切开刀调节导丝的插入方位，使其顺利进入扩张的肠腔内，之后再沿着导丝逐渐注射造影剂。待造影管真正插入扩张肠段后，在导丝的维持下，一边退管一边注射造影剂。明确狭窄肠断的尺寸、导丝方向及造影剂无渗漏时，重新插入导管至扩张的肠段，退管及超滑导丝改放超硬导丝，并根据狭窄肠段的实际情况放置相应的金属支架。当置入小直径的支架时，应撤出造影管，通过肠镜的活检孔置入支架工具，并在X线的引导下释放支架，观察肠道有无畅通。而当置入大直径的支架时，应退出肠镜，并在X线的引导下顺着导丝方向逐渐置入。确定支架已穿过狭窄肠断后，缓慢撤出外鞘，保留导丝，释放支架，密切监测支架的释放情况。

1.2.2 腹腔镜手术

全部患者均经脐缘构建监视孔，开始实施腹腔镜的全面探查。针对病灶部位的不同选取适合的肿瘤根治性切除手术，依照肿瘤的切除规律，先进行肠系膜下动静脉的游离与结扎，其次为结肠系膜的游离，彻底清理结肠系膜内的淋巴组织[3]。①直肠癌根治术：在明确病灶位置并充分游离后，经耻骨联合上缘建立4 cm的横行手术切口，包裹病灶，将其提出切口后切除，并经肛放置管状的吻合器进行腹腔内的吻合。②乙状结肠癌根治术：先游离结肠及侧腹壁间的附着面，再沿其的旁沟逐渐切开腹膜，使其游离在直肠上段与脾曲之间。然后，经右下腹的辅助孔放置闭合器，切断直肠。最后，从切口处提出结肠的断端，在丝线的结扎固定下，彻底切除病症，同时放置管状的吻合器实行断端吻合。③左半结肠癌根治术：腹腔镜下游离左半结肠后，先在病灶附近的操作孔构建手术切口，再包裹病灶并将其提出切口外切除，继而置入管状吻合器实施腹腔外的端侧吻合，给予常规关腹。

2 结果

22例患者在结肠镜的引导下均成功置入支架，未发生穿孔现象。其中7例患者在腹腔镜下左半结肠切除术，10例患者实施乙状结肠癌根治术，5例患者实施直肠癌根治术。全部患者均施行一期吻合，且术后均恢复正常，未出现吻合口瘘。有1例发生切口感染；有2例发生肺部感染，症状表现为发热、咳嗽、肺部湿啰音明显等。

3 讨论

近年来，随着医疗技术的逐渐先进，腹腔镜治疗技术被广泛应用于结直肠癌的外科手术中[4]。本次研究，我院先通过内镜及时处理了患者的肠梗阻，待其病情明显改善后再实施相应的腹腔镜手术治疗。具体包括腹腔镜直肠癌根治手术、乙状结肠癌根治术、左半结肠切除术等。结果全部患者的手术均非常成功，术后无发生吻合口瘘、1例发生切口感染、2例发生肺部感染，无吻合口出血及腹腔出血的并发症。可见，在肠镜的引导下成功置入支架后，联合腹腔镜的手术治疗，可以先使肠梗阻解除，稳定内环境，减轻肠道水肿，充分的肠道准备后一期切除吻合，肠瘘的发生率低，患者恢复快，临床效果良好。有利于降低手术的风险，使急诊手术变为一般的平诊手术。并且，相比于传统的造口手术，病患的住院时间相对较短，医疗费用较低。

另外，对单发梗阻症状引起的急诊患者，以往我们常行急诊剖腹探查，行肿瘤切除术后，一般行结肠造瘘术，远端关闭处理，半年后再行二期还纳关瘘；一期手术时，因时间仓促，患者耐受差，往往不能做到标准的根治。目前，我们认为在完成术前的检查及评估后，通过肠镜的引导下放置结肠支架，先结肠梗阻；通常情况下，当成功放置支架后，梗阻患者的急性症状便能快速缓解，仅存有轻微的腹泻现象，尤其是体质虚弱的老年患者，梗阻解除后，给予营养支持治疗，恢复进食，情况稳定后再腹腔镜下手术，患者创伤更小，恢复更快，更安全。通常，当支架置入后梗阻完全解除4～5 d后，可再次给予术前评估，以明确患者有无手术的禁忌证，最后决定是否实施腹腔镜的手术。

总之，肠镜和腹腔镜的联合处理结直肠癌并发肠梗阻具备显著优势，充分的术前检查与评估后，先行结肠支架的置入，不仅可使患者迅速解除梗阻，而且还是腹腔镜手术的围手术期处理的重要手段，可以提高手术耐受性，更安全，更微创，更快恢复，更少并发症，避免二期手术。

[1]蔡开琳,燕普,王继亮,等.结直肠癌合并肠梗阻的肠镜与腹腔镜联合微创手术(附14例报告)[J].中国内镜杂志,2011,17(12):1271-1277.

[2]尚培中,贾国洪,苗建军,等.镍钛记忆合金支架与腹腔镜手术联合治疗结直肠癌伴肠梗阻34例分析[J/OL].中华普外科手术学杂志(电子版),2010,4(4):396-400.

[3]韩文健,王博,吴河水,等.支架植入一期吻合术在左侧结直肠癌合并肠梗阻中的应用[J].中国普通外科杂志,2011,20(10):1127-1128.

[4]查勇,寸英丽,黄云超,等.内镜治疗结直肠癌合并肠梗阻28例的体会[J].中国内镜杂志,2010,16(2):192-194.