骨科手术前准备和手术后处理探究

潘宗旺

(建平县医院骨外科，辽宁 建平 122400)

骨科手术的种类很多，范围很广，包括：四肢和躯干的骨与关节及肌肉、肌腱、韧带等手术，脊髓、周围神经及血管手术，以及一些整形手术等，几乎涉及整个运动系统的各种手术。它的手术前后处理与外科范围内的其他各专业既有共同点，又有不同点。

骨科手术从时间而言，可分：①争分夺秒的急症手术，例如骨折合并大血管损伤的止血术、断肢再植术和开放骨折的清创缝合术等。②可延迟1～2 d甚至几天后施行的手术，例如股骨颈骨折的三刃钉固定术等。③不计时间的选择性手术。它们的术前准备虽基本相同，但因时间要求不同，术前准备也有所不同。对后二者，可以从容不迫地做好一切全身和局部的术前准备，使患者适合手术要求时，才进行手术。但对急症手术，要在短促的时间内完成必要的术前准备，以挽救生命和伤肢，这样，非有高度的组织性、纪律性、责任心和平时的锻炼与准备不可。

1 手术前准备

1.1 诊断和手术指征

受术者必须掌握病史、体检、X线检查和化验等全面而重要的资料。只有将这些资料归纳、分析，才能得出正确诊断和手术指征。这是保证患者安全、手术成功的首要条件。玆将其要点叙述如下：

病史：这是疾病或损伤的发生、发展过程。对损伤要详细询问受伤史（包括时间、地点和发生机制等），并进一步分析暴力的性质、大小和方向等。又需详细询问现场急救和运送过程中的处理。一个断肢浸泡在盐水或冰水中是难于再植成功的；但若维持于干燥低温的条件下，则非但再植时间可以延长，而且成功机会也较大。对任何创伤都必须注意多发伤和联合伤和既往史。

对骨与关节疾病，必须详细询问起病和发展过程。例如慢性化脓性骨髓炎和关节炎，与骨关节结核的起病和病程是不同的。目前由于抗生素的广泛应用，一些化脓性骨关节炎的病史较不典型，但起病过程仍是诊断的要点。对骨关节先天性畸形需注意其他系统的畸形，又需询问家属史。对深部骨骼的持续性严重疼痛，要警惕肿瘤或感染。对四肢或躯干的慢性损伤，必须询问职业、工种和工龄，从而思考与职业的关系。对慢性职业性损伤，如不预防，治疗将无裨益。

体检：体征是疾病和损伤的主要客观证据。对运动系统的检查，首先要暴露广，两侧对比，然后按照望、扪、动（主动和被动活动）、量（测量长度、周径、角度等）四诊，再加特殊检查法进行检查。

X线检查：这是骨骼系统疾病和损伤的一项重要的辅助检查法，但不是唯一的检查法，不能代替病史和体检。骨折的诊断主要靠病史和体检。

化验和其他检查：血、尿、大便三大常规检查是需要的，对某些骨肿瘤和骨病要测验血钙、血磷和碱性磷酸酶。对休克患者要留置导尿管，观察每小时的尿量和比重，并需作一系列血、尿化验。对急性肾功能衰竭患者，化验更为重要。对脊髓受压的患者，脑脊液动力学和生化检验也极为重要。关节滑液的检验是常被忽视的诊断法，其实简单实用，尤其对各种关节炎的鉴别诊断颇为有用。其他如肌电图、血流量图、同位素扫描等对骨科疾患的诊断和治疗都有其应用范围。但应立足于因人制宜，不过于强求。对一些诊断困难的疾病，可考虑活组织检查。

1.2 手术方法的选择和设计

选择和设计：这也是一项重要的手术前准备工作。同一骨科手术常有几种方法可供选择。选择时要结合全身情况、局部病理、手术组的经验、物质条件以及文献上的经验教训等，慎重商讨和计划手术中的各环节，并做好多种准备，以备应急。丁焕文等[1]研究出独特的数字化手术新方法，广泛应用与脊柱外科手术、骨关节创伤治疗、韧带重建修复、骨肿瘤切除重建、骨关节严重畸形矫正等骨科各分支领域，实现了骨科手术的数字化、个性化和精确化，从而进一步提高手术安全性，改善临床效果。

手术途径：外科各专业都有手术途径的问题，但手术途径之多莫如骨科。书本上的手术途径都以正常解剖关系为根据，而在患者，则必须考虑局部解剖常因病理变化而被扰乱。例如陈旧性髋关节后脱位必然伴有臀肌和坐骨神经的移位，髂腰肌和内收诸肌的挛缩，假髋臼的形成，前侧关节囊的移位和挛缩，以及髋臼的瘢痕形成等。若考虑不周，手术将极为困难，或招致失败，或损伤坐骨神经。因此术前必须选择好手术途径，考虑到可能遇到的困难等。

体位：为了显露满意，又须慎重考虑体位和铺无菌巾法。这也是骨科手术的特点之一。必要时，手术者要自己在手术台上试一下。必须搞清和记住手术侧是左是右，以免发生事故。文献报道[2]手术体位的正确与否直接影响到手术的成败，骨科手术尤其对体位的要求更高，不但要使手术体位充分暴露，还应便于医师的手术操作，顺应重要的呼吸及循环功能，同时使患者感到舒适和安全。

器械：骨科手术常需一些特殊器械和内固定物。为了得心应手，利于手术，有些器械要手术者亲自选好，交手术室护士灭菌备用。有些器械和设备要按具体情况自己设计，不断革新。袁伟等[3]设计研制一套骨科通用手术器械，包含各类螺丝刀、钻头、环钻、螺钉打滑取出器、骨凿、钢丝剪等工具，解决在无法获得专用配套手术器械时的手术难题，并为脊柱内固定螺钉滑丝、断裂等情况下的取出提供适用的手术工具。

2 手术后处理

手术不是治疗的结束，手术后仍需继续治疗，同时又有手术反应、并发症等新问题需要预防和处理。

2.1 抗感染

由于骨科手术的创口感染可引起严重后果，术后常规给予抗菌药物，这是不加区别的错误做法。如严格执行无菌操作，手术技术轻柔而创伤很小者，则不必使用抗菌药物。如手术野深、范围很大、时间很长、创伤较大，或通过污染或感染的创口进行手术者，则须选用有效的抗菌药物，并须从术中起就要保持血液内有足够的药物浓度。相关文献[4]报道骨科无菌手术感染原因要求手术医师重视围手术期用药，严格按照卫生部制定的骨科无菌手术切口感染的因素用药。肖胜添报道[5]，引起骨科无菌手术患者切口感染的因素分别为患者年龄及身体状况、手术时间长短、手术月份等因素。调查发现[6]骨科患者围术期抗菌药物预防应用常存在选药不合理、用药起点高、联合用药多、用药时机不当、术后用药时间长、甚至术前至切口拆线都全程静脉联合使用抗菌药物等问题。

2.2 观察患肢血液循环

这是一项骨科的重要基本护理，医护人员都要熟练掌握。对缺血性肌挛缩，以五个“P”记忆。胡于俊等[7]探讨骨折患者肢端血液循环观察在临床护理工作中的实施情况，试验组采用“5P”法[Pain（疼痛）、Pallor（苍白）、Paresthesia（感觉异常）、Paralysis（肌肉麻痹）、Pulselessness（无脉）]观察患者患肢血液循环；对照组采用常规方法。结果试验组有效率100%明显高于对照组80%。为了预防患肢发生血液循环障碍，须注意下列几点：①手术操作要轻柔仔细，止血彻底，不损伤主要血管；吻合主要血管时要完善正确；如认为术后有严重水肿的可能者，可不缝合筋膜。②绷带包扎不可过紧，如需加压包扎，则更需严密观察。③石膏或绷带内的敷料禁用横条胶布固定，更不可环形固定。④石膏不可有局部内凹，形成压迫。⑤术后需要有效抬高患肢，但对怀疑有血液循环障碍者除外。⑥密切观察、及时处理血液循环障碍。

[1] 丁焕文,涂强,王迎军,等.数字化骨科手术新方法的建立及其临床广泛应用[J].中国骨科临床与基础研究杂志,2010,2(2):92-96.

[2] 许丽娟,陈云霞,范丽萍,等.骨科手术患者体位的护理体会[J].中国现代药物应用,2009,3(13):164.

[3] 袁伟,吴成如,吴建,等.骨科通用手术器械的设计研制与在脊柱外科手术中的应用[J].颈腰痛杂志,2013,34(2):110-113.

[4] 何为民.骨科无菌手术切口感染原因探究及解决办法[J].中外医疗,2011,30(33):79.

[5] 肖胜添.573例骨科无菌手术切口感染相关因素分析与对策研究[J].按摩与康复医学,2012,3(1):15.

[6] 桂枫,胡安定.骨科围手术期应用抗菌药物预防切口感染临床观察[J].中华医院感染学杂志,2012,22(9):1880-1881.

[7] 胡于俊,刘华.骨折患者患肢血液循环“5P”观察法的应用[J].实用临床医学,2009,10(7):109-110.