小切口微创治疗小儿肱骨髁上骨折

2014-01-26 19:58辛彦生杨建忠陈文学
中国医药指南 2014年11期
关键词:穿针肘部术者

辛彦生 杨建忠 陈文学

(廊坊市人民医院,河北 廊坊 065000)

肱骨髁上骨折是骨科临床常见的儿童骨折类型,发生率占肘部骨折的首位,以5~8岁为最多见。约占肘关节损伤的50%以上[1]。早期治疗不当易并发缺血性肌挛缩或肘内翻畸形以及肘关节僵硬,其治疗方式一直为骨科界所关注。我院于2006年5月至2012年8月共收治47例小儿完全移位肱骨髁上骨折患者,采用小切口微创手术克氏针内固定治疗,取得了满意临床效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者47例,男36例,女11例;年龄4~9岁,平均6.8岁,均为闭合性骨折。伸直型41例,屈曲型6例;尺偏型26例,桡偏型21例,合并尺神经损伤3例,正中神经损伤2例。伤后距住院时间4 h~3 d。

1.2 方法

手术在静脉全麻下进行。消毒铺单,将患肢置于专用木质方桌,于肱骨外髁上方两横指处做3 cm长小切口,允一食指进入即可,自肱三头肌与肱桡肌间隙分离显露骨折端,分离肱桡肌于肱骨附着处,手指触感骨折断端,两助手牵引复位,术者用巾钳钳夹骨折远端协助复位,先矫正侧方移位,再矫正前后移位,手感外侧及前侧对位良好,由助手维持复位,术者将1枚2 mm克氏针自肱骨外髁与肱骨干纵轴呈40°角向对侧钻入,穿透对侧骨皮质有突破感即停止进针。再于外髁呈60°角钻入第2颗针。C型臂透视,正位、侧位示骨折线对位良好,继续从肱骨內髁钻入克氏针,同时注意避免损伤尺神经(对于已有尺神经损伤的病例,可于内髁处做2 cm小切口,对尺神经予以探察),对于肘关节肿胀明显的病例,用拇指于內髁处予以反复挤压,于內上髁与纵轴呈40°角进针钻入。C型臂再次透视见正位及侧位骨折位置良好,克氏针均在骨皮质内,将针尾折弯留于皮外。活动肘关节,确定骨折端稳定,下引流条并缝合小切口。屈肘70°~80°位前臂中立位石膏托外固定。2周后拆除石膏进行肘关节伸屈功能锻炼,1个月后拍片复查拔出克氏针。

2 结果

本组47患者均进行了6~18个月随访,平均(12±2.3)个月。骨折全部愈合,骨折愈合时间8周左右,无1例发生感染,有2例发生轻度肘内翻畸形。疗效评定以根据Flynn肘关节功能评价标准[2]进行评定。疗效:优30例(63.9%),肘关节无疼痛,携带角和肘伸屈功能丢失0°~5°;良13例(27.7%),携带角和肘伸屈功能丢失6°~10°;可2例(4.3%),肘(伸屈受限15°以内,携带角丢失15°以内。差2例(4.3%),肘伸屈受限>15°,携带角减少>15°以上。优良率91.5%。

3 讨论

肱骨髁上骨折为儿童常见的肘部损伤,由于伤后可能出现Volkman肌挛缩、肘内翻畸形、复位不良致骨畸形愈合影响肘关节功能等,其治疗一直为临床骨科所关注。对于肱骨髁上骨折的治疗,首诊主要以手法复位外固定为主,但对于手法复位失败以及3~4 d后复查发现又错位的骨折患儿,下一步采用哪一种方法治疗,目前骨科界并没有统一定论。传统的治疗方法常采用尺骨鹰嘴牵引治疗[3],尺骨鹰嘴牵引治疗避免了患肘由于手术或反复整复造成二次损伤,在屈肘位持续牵引下,可迅速减轻肘部的肿胀和疼痛。持续的牵引使肘部肌肉、腱膜、肌腱、关节囊等软组织处于张力状态,这种张力对骨折部形成一种持续挤压力,使重叠的骨折端对合。但牵引复位很难达到解剖复位,牵引3~4 d后往往还需予以手法再复位,患儿多哭闹不配合,影响医者及家长的心理,一般多为功能复位。还有一部分牵引加手法复位位置不理想仍需手术切开内固定。手术使骨折容易达到近解剖复位,并有相对牢固的内固定,可使患儿早期下床活动,家长紧张的心理得到解脱。但对于儿童,尤其是4~6岁的小儿,于肘部的手术切开、广泛的组织解剖与剥离,使肘部在骨折创伤基础上进一步加重局部损伤,易致关节囊挛缩,瘢痕粘连,形成肘关节伸屈障碍。近些年,报道比较多的闭合复位穿针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折[4],其优点是无手术切口,无切口瘢痕,对骨折周围组织损伤小,对骨折周围的血运无破坏,有利于骨折愈合。但闭合复位透视复位满意,往往在屈肘位闭合穿针过程中,骨折断端又产生错位,常常需要反复透视,拔针、穿针,造成针道松弛,固定不牢。另外医患双方常常接受过多的X线,损坏身心健康。我们综合上述三种方法的优点,小切口,从肱骨外髁两横指处、偏后方做切口,能允许一食指进入即可,助手牵引复位,术者用食指手感复位,必要时可从小切口进入一帕巾钳,钳夹骨折远端协助复位。当感觉复位满意后,术者及时用钻于外髁钻入克氏针两枚,使骨折端在接近解剖复位时获得相对稳定的内固定,避免了闭合复位穿针过程中的骨折再移位。

小切口微创手术治疗小儿肱骨髁上骨折,具有复位准确,骨膜下操作,不打开关节囊,对骨折周围组织损伤小,及时清除骨折周围血肿,减少组织及关节粘连。穿针是在维持复位情况下进行,一次性穿针成功率高,固定牢固。小切口的引流条和克氏针的引流作用,避免了闭合复位骨折出血有可能出现的Volkman挛缩。本术式也有局限性,一般只适用于单纯性肱骨髁上骨折,合并血管、神经损伤严重的病例,以及粉碎性肱骨髁上骨折为其禁忌证。

[1]王亦聪.骨与关节损伤[M].3版.北京:人民卫生出版社,2002:575-584.

[2]Pirone AM,Graham HK,Krajbich JI.Management of displaced exension-type supracondylar fractures of hjmerusin children[J].J Bone Joint Surg Am,1988,70(5):641-650.

[3]罗磊,成杰,鲜明,等.改良尺骨鹰嘴牵引治疗GartlandⅢ型儿童骨骼开始骨折的临床疗效观察[J].中医正骨,2010,22(1):49-50.

[4]殷春芳,吕守正.闭合复位结合克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折[J].中医正骨,2008,21(7):505-506.

猜你喜欢
穿针肘部术者
居家运动——肘部练习(初级篇)
居家运动——肘部练习(高级篇)
居家运动一肘部练习(中级篇)
经皮冠脉介入术中术者头颈部辐射强化防护效果研究
双平板数字减影血管造影投照角度对介入医师辐射剂量影响的研究*
张英
肘部骨折术后关节功能障碍的诊治预防策略研究进展
胸腔镜手术中扶镜者的重要性
穿针的母亲
25G腰穿针超小剂量布比卡因腰麻用于肛肠科手术的临床研究