上鼓室切开重建术20例疗效分析

马 攀 刘国旗

(河南科技大学附属黄河医院，河南 三门峡 472000)

随着多层螺旋的高分辨力CT（high resolution computed tomography，HRCT）在医学临床上的广泛应用，其特别适合于仅有少量软组织，主要由骨性结构及气体构成，结构细微且对比度高的颞骨[1]。常采用的薄层最大密度投影（thin Maximum Intensity Projection，thin MIP）处理技术，使得越来越多的耳显微外科上鼓室局限性胆脂瘤病变可以得到有效的早期诊断。此类病例病变局限，上鼓室切开手术方式较简捷，术后疗效明显。我院于2009年8月至2011年的9月，选取20例上鼓室局限性胆脂瘤患者，行耳后切口入路上鼓室切开重建术，随访观察0.5～2.0年，鼓膜完整，无内陷袋形成及胆脂瘤复发，听力改善明显，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均为我院住院患者，上鼓室局限性胆脂瘤20例(20耳)，男4例，女16例，年龄19～43岁，病程1个月～10年，术前持续流脓2耳，间断流脓17耳，无流脓史单纯听力下降1耳。主要症状表现为：听力下降，耳漏，耳闷等，术前耳科检查：主要表现为鼓膜松弛部内陷或后缘穿孔，紧张部均完好；纯音测听250、500、1000 Hz和2 KHz的平均气导听阈分别在45、40、40和30 dB水平。用Valsalval's法检查咽鼓管通畅程度，7耳良好，13耳阻塞。所有病例术前均128层螺旋HRCT行thin MIP扫描，均排除乳突病变，排除上呼吸道感染、变应性鼻炎，清洁外耳道，治疗外耳道炎。

1.2 手术方法

该组患者9例选择全身麻醉，11例选择局部麻醉。耳后切口入路，将皮肤和皮下组织向前分离，确认骨性外耳道口，平颞线作蒂在前的肌骨膜瓣。在耳后切口上方牵起皮肤及皮下组织暴露颞肌，剥离子分离后依需切取颞肌筋膜。耳撑开器辅助暴露外耳道前上棘、上鼓室外侧壁、外耳道后上棘等结构，半环形分离外耳道上、下、后壁皮肤直达鼓环，继续分离鼓膜上皮层，形成蒂在前下的袖状外耳道-鼓膜上皮瓣。金刚钻磨除外耳道骨壁的隆起部分，特别是后壁及前上壁，直至可以窥清鼓膜全貌。探查鼓室内的锤骨前突和锤骨前韧带，自外耳道后上嵴至颧弓后根，于颞线下磨开上鼓室外侧壁，保留菲薄的外耳道后壁和鼓室天盖，在矩形的骨槽中开放上鼓室。前方达上鼓室前隐窝，后达鼓窦入口，应视术中情况，选择性磨低后拱柱和面神经嵴，充分暴露鼓室窦和镫骨。彻底清除鳞状上皮和清除咽鼓管鼓室口阻塞的息肉及水肿黏膜是手术成功的关键（该组患者我们有时连同鼓膜上皮层一并切除）。重点观察砧骨的破坏情况，如锤骨头及砧骨无破坏，则去除锤砧皱襞保持中、上鼓室气体通道的通畅。术中最常见的砧骨破坏是砧骨长突吸收，摘除砧骨后首选砧骨塑形，同期行砧骨塑形连接术，对于砧骨缺损严重无法利用的，摘除砧骨后同期行镫骨-锤骨柄连接术。用自体静脉血凝块加明胶海绵小碎块支撑固定重建的听骨链。取外耳道软骨块剃薄后修补在缺损处重建外侧壁。将适当大小的移植筋膜覆盖于鼓膜纤维层及外耳道后壁上方，使其展平，复位袖状外耳道-鼓膜上皮瓣。如果发现因研磨致宽大的外耳道骨部与外耳道-鼓膜上皮瓣不能完全弥合，可选择在耳道后壁方向做0.5 cm的纵形减张切口，内衬颞肌筋膜覆盖，用红霉素眼膏明胶海绵填塞外耳道，分层缝合切口。

1.3 术后处理

患者术后静滴抗生素治疗7 d，选择性应用黏液促排剂，嘱患者避免擤鼻并预防感冒，头部制动7 d。术后7 d取出外耳道填塞明胶海绵，初始外耳道皮肤肿胀，鼓膜水肿、略苍白，泰利必妥滴耳液点耳7 d，并口服抗生素7 d。1周后复查，可见有新生毛细血管长入，鼓膜成活，外耳道皮肤肿胀消退。此后每3周复查一次，观察有无继发感染及外耳道形态、鼓膜色泽，直至术后3个月。3个月后每年复查一次。所有本组患者均要求定期复查，均如期至医院复查。本组患者除1例1个月后出现感染，余未出现感染。患者分别于术前、术后6个月进行纯音听阈测定，依照术后6个月作为听力检查指标。

2 结果

2.1 随访观察

患者出院7 d后复查，均无穿孔，1年复查时1耳出现真菌感染，给予局部清理，3%过氧化氢冲洗2周后症状消失。本组以2年随访为标准，鼓膜穿孔愈合20耳，无内陷袋及胆脂瘤复发，无移植物排出或被吸收，部分患者外耳道扩大成形后皮肤部分缺损，筋膜覆盖上皮化约需1～3个月时间，3个月后随访可见外耳道形态良好、通畅，所有鼓膜均完成上皮化，形态良好。咽鼓管用Valsalval's法检查咽鼓管均通畅。本文所有患者半年听力结果和术前比较，显示术后ABG在10 dB以内3耳，ABG 11～20 dB 11耳，ABG≥20 dB 6耳。语频听力较术前平均改善了17.25 dB。

2.2 并发症

术后有1例患者出现轻度眩晕，经口服甲磺酸倍他司汀片治疗7 d后改善，1例出现耳鸣，无面瘫、耳聋等严重并发症。

3 讨论

局限于上鼓室胆脂瘤通常行Bondy式手术，也有行伴乳突切除的开放式或完壁式鼓室成形术。但由于这类患者术前检查证实乳突和中鼓室基本正常，多数学者行上鼓室开放术，术毕将移植物直接覆盖在上鼓室内侧壁，也有学者在上鼓室切除后用骨粉或骨水泥充填。因此，对上鼓室局限性胆脂瘤的治疗，方法较多，但保持或重建鼓室及外耳道后上壁的完整结构是亟待解决的问题[2]。上鼓室切开重建+鼓室成形术无需广泛乳突切开或切除外耳道后壁及鼓窦侧壁。上鼓室外侧壁切开清理病变后需以软骨或骨组织重建外侧壁，以防鼓膜外耳道皮瓣内陷形成胆脂瘤回缩袋。同时行听骨链重建和鼓膜修复，即鼓室成形术。手术保留咽鼓管-鼓室-鼓窦-乳突通气引流系统[3]。受益于近年来HRCT在头颈部的应用，图像质量明显提高，为上鼓室局限性胆脂瘤病变的早期诊断提供了更多有价值的信息。我院采纳的该组上鼓室局限性胆脂瘤的患者，行上鼓室切开重建术，手术过程明显简化，手术创伤减少，术后经临床观察，疗效满意。

[1]王振常.中华影像医学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2011:162.

[2]韩德民.2009耳鼻咽喉头颈外科学新进展[M].北京:人民卫生出版社,2009.

[3]孙建军,刘阳.中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)解读[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(1):6-10.