2例烧伤休克期患者的护理体会

张春兰

吉林省榆树市医院，吉林 榆树 130400

烧伤是人体受热力、电能、放射能和化学物质等作用引起的损伤，严重烧伤不仅破坏皮肤、肌肉、骨骼，并能引起全身一系列的病理生理变化，从而危及生命。由于病情严重，病程较长，病人一般都失去生活自理能力。因此，护理工作在烧伤治疗，特别是在病员烧伤休克期治疗中占有十分重要的地位。现将我院重度烧伤患者休克期抢救成功护理体会报告如下:

1 临床资料

男34岁，女31岁。两患者是夫妻，因火灾导致周身烧伤面积达95%以上，伤后1小时来本院就诊。诊断为Ⅲ度烧伤，入院救治。

2 入院后处理程序

2.1 整理卫生 除去脏衣物，剃去创面四周毛发，铺上无菌床单及烧伤垫。

2.2 体检 包括测病员的生命体征，并协助医师检查烧伤病员有无合并伤或吸入性烧伤。

2.3 必要时给予镇静止痛药 可遵医嘱给杜冷丁、异丙嗪注射，有呼吸困难者禁用吗啡。

2.4 入院后立即迅速建立静脉输液通道，必要时可建立第二条静脉通道。按照先晶体后胶体，先盐后糖的输液原则补液。维持收缩压在1.97kPa以上，尿量保持在30ml/小时。

2.5 留置导尿管 注意残余尿的性质 (有无血红蛋白尿、血尿等)和量，常规给予送检，记录每小时尿量。

2.6 留置胃管 抽取胃内容物，防止呕吐及误吸。

2.7 吸氧 严重缺氧时，可吸入大于60%以上的氧浓度，但持续时间不得超过24小时。一般情况下吸入40～50%的氧浓度可以满足病员血氧饱和度和伤员的生理需求。

2.8 抽血进行血生化、电解质、血型交叉、血培养等检查。

2.9 注意抗生素的应用 是预防烧伤感染和治疗的重要手段，并给予病员注射足量的破伤风抗毒素。

3.0 待伤员休克期平稳后进行清创处理。

3 休克期的护理

大面积烧伤后，由于机体内环境的紊乱，免疫力下降，超高代谢等严重的全身反应。病员休克期多发生在烧伤后48小时内，主要是因为大量血浆渗出，丢失在创面和组织间隙，引起有效循环血量急剧下降。烧伤休克期以伤后6～8小时出现最快，24小时达高峰。

3.1 补液 建立好静脉通道是重要环节。准确无误地执行输液计划，根据24小时的复苏总计划，以每8小时为一单位计算出每小时输液量和每分钟滴数。按补液公式:胶晶公式Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积 (%) ×体重 (公斤) ×1.5ml+2000ml(基础水分)=烧伤后第一个24小时补液量。晶体:胶体为2:1或1:1。第二个24小时补液量为第一天晶、胶体总量的一半加基础水分2000ml。在具体实施补液计划时，应该监测临床一些指标对补液进行合理调整。在补液纠正休克过程中，各种液体必须交替给予，切勿集中在一段时间内输入或口服大量水分，以免引起水中毒。

3.2 早期液体复苏监测指标。

3.2.1 精神状态 病人神志清晰，语言流利，安静合作，提示复苏得当，血容量恢复，组织灌注良好，中枢神经系统机能正常。若烧伤病员烦躁不安，精神恍惚，甚至神志不清，是脑供氧不足的表现，应以加强复苏补液入手，并注意有无头颅创伤。

3.2.2 心律和脉搏 大面积烧伤病员多有心动过速，成人维持在120次/分以下，小儿140次/分以下，音强而有力，律整。大于此限表示复苏补液不足，但也应注意补液过量而引起的心力衰竭。

3.2.3 血压 成人收缩压应维持在11.9kPa以上。休克早期因代偿因素往往血压正常，甚至略升高，但脉压差缩小，实际为血容量不足，当血压下降至11.97kPa进入失代偿期时，应及时通知医师给予相应调节补液计划，同时检测病员的中心脉压。

3.2.4 末梢循环 肢端要温暖，在保暖的情况下，若病人的血容量不足，则末梢循环差，皮肤和粘膜苍白，肢体远端阙冷，体温不升。

3.2.5 尿量 当肾功能正常时，尿量是反映血容量改变的最简单最可靠的指标。在导尿管通畅的情况下，成人尿量维持在30ml/小时，有血红蛋白尿者要维持在50ml/小时以上，小儿每公斤体重每小时1ml。

3.3 常见症状护理及措施

3.3.1 口渴 表示血容量不足，而且是较早出现的一个症状，多易缓解，并因喝水或补液而消除，故不能以口渴作为指导补液的唯一指标，否则补液易致过量，并限制随意喝水防止发生急性胃扩张和水中毒。

3.3.2 烦躁 反映中枢神经系统的机能状态，低血容量性休克，吸入性损伤引起的通气阻塞均可表现出脑灌注不良，缺血缺氧，伤员表现为躁动不安，不能合作，而低血容量性休克是最常见的原因，治疗应从加强补液入手。

3.3.3 少尿或无尿 尿量直接反映有效循环血量，是鉴别复苏效果的重要指标之一。当发现少尿或无尿时，首先应检查尿管是否堵塞，位置是否妥当，有无滑脱等情况，必要时自导尿管灌注入20ml盐水，以排除上述可能出现的情况，如确系无尿，应立即加快补液。

3.3.4 怕冷 休克期伤员创面水分蒸发，热量丧失，大都有畏寒，必须做好保暖工作，室温应维持在32～34℃。

3.3.5 严密观察，正确记录观察应用镇静止痛药物的反映情况，观察加快输液和应用利尿剂后的尿量情况，输液和输血反应等。做好24小时出入量记录，分析。伤后每8小时进行一次小结，并做好交接班工作。

4 讨论

烧伤对病人来说是一个非常可怕的经历，加之创面疼痛、换药痛苦和面容破损等原因，致使患者烦躁易怒、焦虑、情绪低落、意志消沉，甚至有轻生的念头，此时病人的心理反应需要较长时间的调养和恢复。因此，医护人员和家庭成员都应以积极的态度去影响病人，给予真诚的安慰和劝导，鼓励他们树立信心，乐观对待疾病，积极配合治疗。通过精细的治疗及精心的护理，两例患者安全度过休克期，均康复出院。