渥太华医院住院医师规范化培训见闻

陈 龙，潘 骏，陈 华，蒋良福

(温州医科大学附属第二医院，浙江 温州 325000)

渥太华医院是加拿大首都渥太华市最大的一所综合医院,是渥太华大学的附属医院。2012年7月至2013年6月本人有幸在渥太华大学附属渥太华医院做Clinic Trauma Fellow一年，参与了他们的住院医师规范化培训及临床培训，现将渥太华大学附属医院住院医师规范化培训介绍如下：

一、渥太华医院概况

渥太华医院分为三个院区,General、Civic、Riverside医院,分别位于渥太华市3个地方，其中Civic医院成立于1845年，是一所168年的老院，拥有悠久的历史。是渥太华大学的教学医院，拥有床位1155张。

二、住院医师规范化培训

(一)医学生教育。

当医学生大三时，将进入各自大学的附属医院实习，大四时可在全国申请实习，同时向不同大学的附属医院申请住院医师规范化培训。每位带教老师多会对他们的临床知识，基础知识，医患交流，学习态度及临床技能等做出客观和真实打分并写出评语。

(二)骨科住院医师轮转制度。

骨科住院医师完成培训需要5年时间(这与国内时间相同)，最初的2年要在核心专业轮转专业包括：整形外科，血管外科，普外科，ICU和普内科。完成轮转后骨科住院医师要通过由皇家外科学院举办的“外科原则”的考试。接着要完成骨科亚专业3年的轮转包括：普通骨科，创伤骨科，重建骨科，儿童骨科，骨肿瘤科，手外科，足踝外科，运动医学，上肢骨科和下肢骨科。最后一年专门为住院医师提供工作愿景，满足他们的学术需要，并参加皇家医学院举办的专科医师资格考试。

(三)骨科住院医师培训。

所有住院医师每天必须提早一小时到医院参加Teaching Round,以我所在的渥太华医院CIVIC院区为例，周一Hand over是大交班：将周末所有的新病人交班并让住院医师一起参与制定治疗方案。周二Trauma Round是创伤骨科大查房：主要有创伤骨科的教授或者副教授对创伤骨科的临床知识进行上课并结合病例进行示教，同时一名高年资住院医师对相关的基础知识和最新文献以PPT的方式进行讲解。周三是每月一次的M&M Round：对处理有问题的病例或者失败的病例进行示教，目的是让其他的医师不要重蹈覆辙，从中获得学习，而不是进行遮蔽，不怕暴家丑。周四是Interesting Case Round顾名思义就是有趣的病例，住院总负责收集比较有意义或者有教学意义的病例与大家分享，有些是第一次碰到的病例，有些是复杂的翻修手术，有些是手术方法或者治疗方法的改进，有些可能是非常典型的病例，有些可能是Pitfall case容易让误诊或漏诊。在这个教学中增长了知识，同时分享的大家的病例，积累的更多的经验。医学是一门循证医学，而年轻的医师更需要经验的积累，这种无私的分享就是积累经验最好的方法之一。周五是Spine Round是脊柱外科的大查房：主要是对脊柱外科的临床知识进行上课并结合病例进行示教，同时对相关的基础知识和最新文献以PPT的方式进行讲解。

每周四下午多会安排教学活动，有一位副教授或者教授和一位高年资住院医师对所有的骨科住院医师进行上课，内容包括骨科的方方面面，包括疾病，治疗原则，治疗方法，康复方法等。

举办每月一次的Journal Club，一般选择晚上在酒店举行，内容主要是对目前最新的进展和文献进行学习和讨论。包括创伤骨科，运动医学，关节置换，小儿骨科，骨肿瘤，脊柱，肩肘外科，手外科，足踝外科和住院医师自选共十次一学年。基于证据的医学教育是目前最好的教学方法之一[1]。

同时还有很多针对不同年级的课程和培训班，如PGY1必须参加AO基础培训班，PGY3必须参加AO高级培训班，还有各种修复重建培训班，关节置换培训班，脊柱培训班等，有模型或尸体操作。模拟教学也是当今世界解决现实医学问题很重要的解决方法[2]。

(四)现代化的装备。

医院为每位医师配发一台iPad和耳麦全院覆盖免费Wi-fi，医院的电子病历系统是Java系统，影像系统是PACS系统，并有免费的App Store应用，可以通过iPad进入医院的电子病例系统、PACS系统及其他数据库，随时随地进行病历的书写，化验申请单，特检单和会诊单也可通过院内电子邮件或者传真发到护士站并自动打印出来让护士来执行，即使回到家也可以通过院外连接接入系统完成工作，但需要特别的识别码。还有比较方便的Dragon Medical系统可以通过语言进行录入，复制，黏贴，修改，保存和确认。iPad还可以通过Dropbox分享链接电脑，iPhone等现代化的工具，把整本电子书及许多文献随身携带，随时查阅和复习，医院还有很多数据库供使用。

(五)术中学习和指导。

术前主刀医师多会跟住院医师进行手术方案讨论，让住院医师回答手术入路，注意事项，手术关键点及术后处理，同时自己进行补充，这样做的目的增加住院医师主动学习的积极性。患者麻醉铺巾完成后让住院医师画出体表解剖标志，一般入路多是由住院医师完成暴露，同时一边复习和提问解剖知识及相关的基础知识，到了手术关键点，一般先示范给住院医师看，然后让住院医师完成，手把手的教学(Hand by hand Teaching)。

(六)良好的医患关系。

渥太华医院他们拥有非常良好的医患关系，病人对医师非常信任，医师对病人如亲人。在病例讨论时，医患关系的核心其实是医生与患者之间的关系,良好的医患关系应是平等的、相互信任、相互理解与尊重的[3]。他们提到最多的是“如果病人是你的家人你会怎么做？”非常注意人文关怀和保护个人隐私。医师尽自己最大努力做好事情，而患者也给予医师最大的理解和支持，医疗投诉和医疗纠纷非常少，没有医闹与医托，但是他们的医师协会也要求每位医师购买医疗事故险以防万一。出现医疗事故基本是第三方CMPA(The Canadian Medical Protective Association)和保险公司出面和介入，做到公平公正。无需考虑受到人身威胁。

(七)住院医师考核制度。

1.提问式考核。提问式考核穿插在整个临床过程中，包括交班，查房，手术前后，手术中，带着问题上班，经常提问，时时提问，带着答案回家，偶尔也有家庭作业。而Attending医师除了开刀外，最大的任务就是教学，医教研并重。

2.评分表考核。住院医师完成培训出科时带教老师会为他进行出科考核，考核分优、良、合格、不合格、差五个等级，内容包括：(1)临床技能；(2)技术技能；(3)知识和诊断能力；(4)沟通技能；(5)专业态度。最后带教老师还会给住院医师写出评语，这些打分和评语将关系到他们以后的工作。

3.全国统一考试。PGY2可参加皇家外科学院举办的“外科原则”的考试，PGY5可参加皇家医学院举办的专科医师资格考试。通过考试就可以作为骨科专科医师独立行医了，但是由于大部分医师多想留在大的教学医院或者医疗中心工作，所以往往还会选择继续深造，申请亚专科的培训(即Clinic Fellow Training)。而那部分对科研有兴趣得则选择申请读PhD。

三、对我国的启示

我国住院医师规范化培训任重而道远，需要更多热衷于教学带教老师，需要现代化的设备和开发相关的软件，需要更加完善培训制度，需要更加完善的考核制度，需要改进医患关系。鼓励每位医学生毕业后到独立行医前在教学医院接受正规住院医师规范化培训，将总体提高我国整个医疗队伍的技术水平。

[1]Ahmadi N, McKenzie ME, Maclean A, et al. Teaching Evidence Based Medicine to Surgery Residents-Is Journal Club the Best Format? A Systematic Review of the Literature[J]. J Surg Educ，2012，69(1):91-100.

[2]Jain S, Creasey RR, Himmelspach J, et al. SIMULATION EDUCATION - SEVEN REASONS FOR CHANGE[J]. Greenwood and Beaverstock Proceedings of the 2011 Winter Simulation Conference，2011，20-28.

[3]蒋 萍,蒋雨芯,王 晖，等.“未来医生”看中美医患关系——美国阿拉巴马州伯明翰医疗中心临床见习感言[J].中国高等医学教育，2012(6):13-14.