麻醉学专业临床实习准入制度的研究和实践

张 蕊，隽兆东，孙丽娜

(潍坊医学院麻醉学系，山东 潍坊 261053)

临床实习是医学专业教学计划的重要组成部分,考核学生进入临床前是否掌握了相关的基础理论和基本技能，是否具备了一名医学实习生的基本职业素养是提高实习医疗安全，决定医学生毕业实习质量的核心要素。麻醉学系在以往的实习前客观结构化临床考试的基础上[1]，试行了“临床实习准入制度”，即在进入临床实习前对学生进行相关临床技能的考核,只有通过考核的学生才能够进入实习,未通过考核的学生必须进行相关培训合格后才能够进入临床实习[2]。教师将考核结果反馈给每一位学生,使其在实习过程中有针对性地进行训练和提高，取得了良好效果。

一、对象与方法

在学校教务处的指导下，麻醉学系组织内科学、外科学、妇产科学、儿科学、临床麻醉学、危重病医学、疼痛学等学科的专家就“潍坊医学院麻醉学专业临床实习准入制度(试行)”进行了充分地论证，认为应该从临床学科基本理论知识、基本操作技能、临床思维能力与围手术期与患者沟通技巧等方面对学生进行培训和考核，并制定了麻醉学专业临床实习前准入客观结构化临床考试方案。

考核形式采用理论考试(multi-change questions，MCQ)和多站式临床技能考试(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)相结合的模式。MCQ采取临床小病例多选题方式，满分100分，考试内容涵盖内科学、外科学、妇产科学和儿科学、临床麻醉学、危重病医学、疼痛诊疗学。OSCE参照2012年度实习前OSCE考核的模式，共设计算机虚拟病例、临床麻醉学技能、危重病技能、内外科技能和临床交流沟通能力五大站，满分100分，对学生的临床综合能力进行了全面考核。

MCQ考试采用标准化考场，全程无人监考，推行诚信考试。临床技能考核前设计学生临床技能自我评估表，让学生对其所考核的临床技能进行自我评估。按照统计学原理，将学生理论考试和临床技能考试的成绩予以排序，末位排名5%的学生定义为成绩不合格，限期进行复习和培训后，再次参加考核，达到第一次考核的平均成绩方可准入进入临床实习。

二、数据统计与分析

将所有学生理论考试成绩、临床技能考试成绩和自我估测成绩以Mean±SD表示，应用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析。所有数据经正态分布检验，各站考试成绩、学生自我估测成绩组间比较采用ANOVA分析并用SNK法进行两两比较，P<0.05认为有统计学意义。各考站成绩与学生自我估测成绩，学生理论考核成绩和临床技能测试总成绩之间进行直线相关分析。

三、结 果

(一)考试成绩结果。

181名学生的理论课考试的成绩为71.000±7.978分，计算机虚拟病例考核成绩为87.856±9.024分，临床麻醉学技能考核成绩为77.851±8.060分，危重病医学考核成绩为77.459±11.714分，内外科学技能操作成绩为75.437±11.352分，围手术期沟通和团队合作能力考核成绩81.978±7.709分。

临床麻醉学技能与危重病医学和内外科技能的考核成绩比较无统计学差异(P>0.05)，计算机虚拟操作成绩显著高于其余各组，围手术期沟通和团队合作能力考核成绩居于第二位，理论考试成绩显著低于其余各组，P值均<0.05。

(二)临床技能考试成绩与学生自估成绩比较。

临床麻醉技能考核自我评估成绩为75.950±14.367分，与实际考试成绩比较未见显著性差异，相关性分析表明相关系数(r)=0.30488387，经Spearman等级相关分析表明学生的实际成绩和自我评估成绩之间有直线关系。危重病医学技能考核自我评估成绩为75.194±15.243分，与实际考试成绩比较未见显著性差异，相关性分析表明相关系数相关系数(r)=0.38745101，经Spearman等级相关分析表明学生的实际成绩和自我评估成绩之间有直线关系，呈中度相关。内外科临床技能考核自我评估成绩为77.211±14.543分，低于实际成绩(P<0.05)，相关系数(r)=0.26356060，Spearman等级相关分析认为两者存在直线关系。临床沟通能力考核自我评估成绩为77.7171±12.995分，与实际考试成绩比较未见显著性差异(P>0.05)，相关系数(r)=0.22633025，Spearman等级相关分析认为两者存在直线关系。总体成绩比较无差异，经Spearman等级相关分析表明学生的实际成绩和自我评估成绩之间有直线关系，均为轻度相关。

四、讨 论

标准化OSCE考试对医学生临床能力的测试尚缺乏合理性与可操作性的尚有待深入和系统研究[3]。本次实习前准入考试增加了理论知识的考核，题目参照执业医师考试增大了临床分析型试题的比例，更加全面地评价学生的理论知识、临床思维和分析问题的能力。麻醉学系倡导开展“无人监考，诚信考试”活动后，应试学生自发向系里提交了“无人监考，诚信考试”申请书，MCQ采用了标准化考场，实行无人监考，充分体现了麻醉学专业学生的“诚信考试，诚信做人”的精神，考场秩序井然，展现了良好的精神风貌。

本研究通过OSCE考核形式对实习前麻醉学专业学生的临床麻醉、危重病医学、内外科基本技能、临床思维能力和围手术期沟通和团队合作能力进行了考核，结果发现学生的平均成绩均在75分以上，其中计算机虚拟病例考核成绩最高，平均分在88分，说明大多数学生具备了良好的临床病例的病史采集、分析和处理能力，临床课程的案例式教学、综合性实验和计算机实验室开放等举措对学生临床思维能力的形成起到了积极的作用。临床麻醉学技能与危重病医学和内外科技能的考核成绩比较无统计学差异，说明学生对内、外科的基本技能掌握程度与麻醉学专业课程相同，以往学生忽视内外科基本技能的情况有所改善，麻醉学系教学强调临床医学知识和技能，强调麻醉医师首先是一名临床医师的理念对学生起到了一定的引导作用。

本次考核还采用了学生自我评估表，通过学生临床技能考核的实际成绩和自我评估成绩的比较，表明学生自我评价准确率高，临床技能掌握较为熟练，自信心较强，成绩判定客观真实。学生的自我评价使学生成为教学评价的参与者，提高了学生在教学中的主体地位，以后的教学和课程考核环节中可以设计学生自我评估表格，由学生根据自己每次作业情况、练习情况以及课堂表现情况填写，作为形成性评价的参考计入总成绩，充分体现以学生为中心的教育教学理念，培养学生自我学习和自我评价的能力。

本次实习前的准入考试建立了麻醉学专业学生进入临床实习的准入制度和准入标准，使医学教育工作者和医学生进一步明确了实习方向和目的，为麻醉学系全面推行阶段性综合考核奠定了基础。阶段性综合考核即见习前考核、实习前考核、毕业前综合考核三部分。阶段性考核制度将成为医学教育分阶段质量监控机制，保障医学生实践能力和培养质量的有益尝试与探索。

[1]张 蕊,徐海英,胡京蛟,等.麻醉学专业客观结构化临床考试的探索与实践[J].中国高等医学教育,2013(9):77-78.

[2]王莉英,钟春玖,鲁映青，等.对临床医学生开展临床实习准入制度的研究[J].中国高等医学教育,2009(9)79-81.

[3]孙亮亮,蒋贝格,石勇铨,等.关于构建八年制医学生综合能力考核与评价体系的思考[J].中华医学教育杂志,2010(11):8-9.