肝门部胆管癌的超声影像学诊断及治疗进展

周 伶

(金华市广福医院，浙江 金华 321000)

肝门部胆管癌(Hilarcholangiocarcinoma，HCCA)，常发生在左右肝管及其分叉处和肝总管上段的黏膜上皮癌，是胆道系统常见的恶性肿瘤。近些年来，随着影像学技术的不断进步及手术水平的不断提高，临床上此病的手术切除率逐步提高，患者生存质量得到明显改善。笔者查询了近几年国内外相关的参考文献，将肝门部胆管癌治疗及进展做如下综述。

一、肝门部胆管癌的临床诊断

(一)临床表现。

肝门部胆管癌好发于50-70岁的老年人，患者在胆管未被肿瘤阻塞前无特异性临床表现，不容易引起足够重视。随着病情不断发展，部分患者会出现阻塞性黄疸，伴全身瘙痒、左上腹部痛、体重下降等肝门部胆管癌的特征性临床表现。

(二)影像学检查方法。

1.B型超声。B型超声扫描是梗阻性黄疸的首选检查方法。可以清楚按到肿瘤部位及其与周围动静脉的关系；可了解肝内有无转移及淋巴结是否转移。缺点是会受到患者体重、肥胖、肠道气体及医师本身影响。B超能对肿瘤的分期做出诊断，为手术切除可能性的判断提供强有力的资料。

2.CT扫描。CT可以清楚客观地显示肿瘤的位置和大小、与周围血管及组织的关系、肝叶肥大或萎缩、肿瘤与尾状叶的关系，可以提供非常精准的无间断图像信息。除可诊断更小病变外，将螺旋CT与静脉注射造影剂结合，用多种图像处理方法显示肝门部血管受累情况。螺旋CT多期扫描可直接显示肝门胆管内肿块、动脉及门静脉期轻微强化，延迟扫描多持续明显强化、肝内胆管呈不同程度的扩张，同时还可观察肝内、胰头周围及腹膜后淋巴结有无转移、病灶与双侧二级胆管分支结构关系、门静脉受累情况等。

3.磁共振胆管成像。磁共振胆管成像与超声及CT比较又有明显优势。磁共振胆管成像无侵入性、无创性、无放射性，患者易于接受；可以清楚显示整个胆管情况，为肿瘤的临床分期及术前评估提供准确依据；操作安全，无并发症；可以指导在胆管内支架放置的位置。肝门部胆管癌磁共振胆管成像主要表现为肝总管、左右肝管起始部胆管壁不规则增厚、狭窄或腔内充盈缺损；肝门软组织肿块向腔内或腔外生长，边界不清楚，如有肝门淋巴结转移，CT和MRI表现为肝门肿块，而磁共振胆管成像表现为左右肝管变窄或受损[1]。

4.数字减影血管造影。数字减影血管造影技术可以清楚地分辨患者肝门部血管受肿瘤侵犯情况及与肿瘤的关系。数字减影血管造影诊断主要表现为肝脏动脉管壁狭窄或梗阻、血管不规则，并且部分患者在受侵犯动脉周围会出现微肿瘤血管[2]。

二、治疗方法及进展

近年，手术方法切除肝门部胆管癌越来越普及。在手术基础上同时加之各种超声影像学方法辅助检查，可以有效提高患者生存率，改善患者生活质量。

(一)根治性切除术。

彻底手术切除肝门部胆管癌是患者唯一可能治愈的机会，其作用远优于各种引流术。周涵等[3]提出了扩大根治术，即必要时在部分肝切除同时联合胰十二指肠切除。孙孚波等[4]认为切除部分肝脏联合门静脉或肝动脉切除后重建来治疗胆管癌。此法可显著提高胆管癌手术切除率，且最大限度防止肿瘤再复发，有效提高患者生活质量，延长生存周期，但有较高手术风险。

(二)姑息性手术。

1.肠道内引流术。对不能切除的肝门部胆管癌患者的首选方案应是内胆管肠道内引流术，可显著减少患者因带管引起的并发症(如胆道感染、胆汁流失等)，常用术式如下：(1)longmine术式是左侧肝内胆管空肠吻合术经典的手术方法，但是此法需要切除部分肝脏，对患者机体造成创伤，目前应用较多方法为圆韧带左外叶下段肝管空肠吻合术。(2)由于右侧肝内胆管空肠吻合术多于左侧肝管，因此引流右侧胆管有较好效果。采用右肝管—胆囊—空肠吻合术，这种引流术无需分离胆囊，对患者造成创伤小，术式简便易行。(3)胆道内支撑物引流术。随着介入治疗技术的不断发展，对于恶性肿瘤患者来说，最合适的办法是胆管内置放塑料或金属支架引流，其中金属材质因其表面可被胆道黏膜覆盖，防止细菌滋生，具有稳固、持久通畅等特点。

2.体外引流术。对于全身状况严重、肿瘤晚期无法切除的患者来说，体外引流是较好的方法。此法只需在切开的胆管处放置引流管引出胆汁即可，有一定去黄、减压作用，不过此法易使患者机体发生水电解质紊乱，很难提高患者生存质量。

3.新辅助放化疗方式。该方法为化疗—手术治疗—化疗。即首先进行化疗杀灭敏感的肿瘤细胞，再行手术切肿瘤灶，最后再次放化疗清除残存癌细胞，可以减少疾病复发，最大限度抑制肿瘤发展。Choi ER[5]等学者采用此法对患者进行治疗，术后没有患者发现癌细胞残留；而未行术前放化疗的对照组患者肿瘤细胞残存率达48%，显著高于实验组，表明新辅助放化疗方式可以有效改善胆管癌患者手术根除率情况，减少复发。

三、总 结

综上所述，肝门部胆管癌的超声及影像学检测手法与治疗方法多种多样，在实际的临床工作中应根据患者肿瘤实际情况采取相应的检测及治疗手法，以便更好地提高预后，同时改善患者的生活质量。

[1]费 阳,刘胜利.肝门部胆管癌的影像学诊断进展[J].胃肠病学和肝病学杂志,2011,04:385-387.

[2]佟 敏.肝门部胆管癌的诊疗现状[J].医学理论与实践,2013(09):1153-1155.

[3]周 涵,毛晓丽,闵 洁,等.超声在胆管癌诊断及鉴别诊断中的临床价值[J].中外医疗,2013(21):173-174.

[4]孙孚波,刘小方.肝门胆管癌的治疗现状及预后[J].中华临床医师杂志(电子版),2013(10):4467-4468.

[5]Choi ER,Chung YH,Lee JK,et al.Preoperative evaluation of the longitudinal extent of borderline resectable hilar cholangiocarcinoma by intraductal ultrasonography [J].Journal of gastroenterology and hepatology 2011，26 (12):1804-10.