镇肝熄风汤治疗疑难病举隅

刘文玉

（辽宁省阜新市中医医院内一科，阜新 123000）

镇肝熄风汤治疗疑难病举隅

刘文玉

（辽宁省阜新市中医医院内一科，阜新 123000）

鼻衄；痰浊；镇肝熄风汤；中医药疗法；医案

镇肝熄风汤出自张锡纯 《医学衷中参西录》，功用镇肝熄风、滋阴潜阳，长于治疗肝肾阴亏、肝阳上亢、气血逆乱所致眩晕、头痛、中风、失眠、血证等病症，具有镇肝熄风、滋阴潜阳之功效。笔者宗组方之旨，审证变通，用于治疗内科杂病，颇有体会，举案如下。

1 血证——鼻衄

董某，男，77岁。2013年10月初诊。反复流鼻血2年，加重1天收入院。伴有面色潮红，视物昏花，听力下降，腰膝疼痛，双下肢无力，口渴，睡卧不宁，二便正常。舌质红、苔少、薄黄，脉滑数。曾屡次求医，皆未见良好疗效。既往有高血压病史30多年，近几年血压控制不理想，未服药时血压最高达210/110mmHg，近几年先后服过倪福达联合依那普利或缬沙坦，拜新同联合依那普利或缬沙坦，药量均达到最大，血压控制仍不理想，服药治疗后血压最高可达180/100mmHg，最低160/85mm Hg，患者近二年反复流鼻血严重时每日数次，每次点滴出血甚至达到数十毫升，病情轻时也要三五日出现一次鼻出血。曾于多家医院就诊，均考虑与高血压病血压控制欠佳再加上长期高血压血管弹性较差，容易破裂出血有关。就诊当时测血压160/95mmHg。诊断为鼻衄，辨证为肝肾阴虚、肝阳上亢型，治宜滋阴潜阳、凉血止血，同时配合拜新同30mg，日一次口服，缬沙坦80mg，日一次口服。中药方选：镇肝熄风汤加减：川楝子9g，茵陈10g，麦冬15g，代赭石30g，钩藤15g，玄参15g，白芍15g，龟板10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，怀牛膝20g，生地黄15g，炙甘草15g，侧柏叶15 g，小蓟15 g，服药3剂后鼻衄消失面色潮红减轻，血压140/80 mm Hg左右，但仍觉口渴，视物昏花，听力下降，腰膝疼痛，双下肢无力睡卧不宁，二便正常。去侧柏叶及小蓟，再服药7天后临床症状基本消失，继服7剂巩固。

按：鼻腔出血称为鼻衄，多由火热迫血妄行所致，其中以肺热、胃热、肝火为常见，但也可阴虚火旺所致。另有少数病人，可由正气亏虚、血失统摄引起。可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围内的鼻衄主要见于某些传染病，发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病变引起的鼻衄，一般属于五官科的范畴［1］。该患者乃老年男性，失于调养，肾精渐亏，水不涵木，肝失所养终至肝肾阴虚，肝阳上亢，肝阳化火，火热上炎，迫血妄行，上溢清窍而致鼻衄。本病例肝肾阴虚为本，肝阳化火为标。根据标本兼治的原则。方选镇肝熄风汤加味，镇肝熄风汤主治阴虚阳亢，肝风内动所致各种病症，临床应用有较好的疗效。本病例方中重用牛膝，降其上行之血 （引血下行），并能滋养肝肾；代赭石降其上逆之气，并能平肝潜阳，为主药；龙骨、牡蛎、龟板潜阳降逆，柔肝熄风；玄参、天冬、白芍滋养阴液，柔润熄风，共同协助主药以制阳亢，均为辅药；茵陈、川楝子协助主药以清泄肝阳之有余，茵陈与麦芽同用能疏畅肝气，有利于肝阳的平降，甘草和中，调和诸药，均有佐使药。生地滋阴凉血止血，加侧柏叶、小蓟凉血止血，诸药合用，则成镇肝熄风、凉血止血之剂。中西合治收到较好的效果。

2 痰浊

张某，男，63岁。2013年6月15就诊。2年前始反复出现一过性头晕，当时测血压正常未在意，患者平时情志郁结，焦虑，周身无力，倦怠，纳食不香，1个月前始头晕症状反复发作，遂前来就诊，经检查，总胆固醇8.2mmol/L，甘油三酯6.4mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.5mmol/L。诊断为血脂异常，服用辛伐他汀、苯扎贝特等药，血脂虽有下降，但头晕症状无缓解。3天前头晕加重再来诊，症见形体肥胖，动则气喘，腰膝酸软，耳鸣伴情志郁结、焦虑、周身无力、倦怠，二便调，舌质红、苔白腻，脉弦细。诊为：痰浊，证属肝肾阴虚，肝阳上亢，夹脾虚痰生。治以滋补肝肾、健脾治其本，利湿化痰泄浊治其标，方取镇肝熄风汤加减。处方：龙骨 （先煎）30g，牡蛎 （先煎）30g，茵陈20g，白芍15g，丹参20g，玄参15g，炒白术15g，生山楂15g，茯苓15g，怀牛膝15g，川楝子10g，生麦芽10g，生甘草10g，泽泻15g，陈皮15g。水煎服，每日1剂，早晚分服。7剂后头晕症状好转，气喘、腰膝酸软减轻，无耳鸣，情绪平稳，周身无力减轻，饮食可，二便调，苔微腻，上方继续服14剂，头晕未再发，共服30剂后，查血脂：总胆固醇4.8mol/L，甘油三酯2.1mmol/I，低密度脂蛋白2.7mmol/L。随访1年，未见复发。

按：血脂异常症指血浆中脂质量和质的异常。由于脂质不溶或微溶于水，在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症。临床上多无典型症状，中医多从脾虚治疗。但本例病人，平素情志郁结、焦虑，肝胆失疏，调达不畅，肝气郁结，久则伤及肝肾之阴致腰膝酸软。肝肾阴虚，肝阳上亢，肝风内动，上冒清窍故头晕、耳鸣。水不涵木，加重肝失疏泄障碍，木不疏土，困遏脾阳，运化失调，聚湿生痰，积存于体内而引发痰浊症。该患者虽有痰浊之标，更有肝肾阴虚、肝阳上亢之本。若单治痰浊则恐不持久，故需从肝肾入手治其本。镇肝熄风汤滋阴潜阳、清热凉肝，加白术、泽泻、陈皮以健脾利水、降痰浊，标本兼治，终获疗效。

［1］周仲瑛.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2009：387.

10.3969/j.issn.1672－2779.2014.10.070

1672－2779（2014）－10－0116－01

杨 杰 本文校对：杨立民

2014－02－06）