HLA-DRB1基因多态性与中国人群肺结核关联性的Meta分析

苏 勇，李 莹，孙桂香

结核病是由结核分枝杆菌复合群引起的慢性感染性疾病，结核病的发生与很多因素如社会环境、机体遗传因素等相关[1]。全球有1/ 3的人感染结核分枝杆菌，但只有10%的感染者发病；遗传背景完全相同的同卵双胞胎结核病的发病率显著高于异卵双胞胎[2-3]，这些现象充分表明遗传因素的重要作用。人类白细胞抗原(HLA)是目前已知最复杂的人类遗传多态性和免疫多态性的基因系统[4]，现已发现有70余种疾病与HLA基因多态性相关联。机体对结核病的免疫主要是细胞免疫[5-6]，因此HLA与肺结核易患性的关联研究成为研究热点。近年来国内外学者相继对不同种族、不同地域的肺结核易患性与HLA-DRB1关联性进行了研究，但各研究结果存在一定差异甚至相互矛盾，且HLA基因的分布与民族、人种、地理环境有关[7]。故本研究利用循证医学理论与方法从基因分型层次上系统评价中国人群HLA-DRB1 14个等位基因与肺结核的关联性，为进一步研究提供线索和依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索PubMed、EMBase、CBM、CNKI、VIP、万方数据库平台，并追查所有纳入文献的参考文献。检索年限从建库至2013年5月。

英文检索策略：〔"pulmonary tuberculosis""tuberculoses" OR "pulmonary tuberculoses"(MeSH)〕AND〔"human leukocyte antigen DRB""HLA-DRB1" OR "HLA-DRB1" (MeSH)〕AND〔"polymorphism" "polymorphisms" OR "polymorphisms，genetic" (MeSH)〕。中文检索策略：(肺结核OR结核OR结核病) AND (基因多态性OR多态性) AND (人类白细胞抗原DRB1 OR HLA-DRB1)。手工检索相关杂志、会议论文集、学位论文汇编、科技报告等。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准:(1)国内外公开发表的关于HLA-DRB1基因多态性与肺结核易患性关联的病例对照研究，研究设计合理；(2)研究对象为中国人群，病例组均为细菌学和影像学检查确诊为肺结核的患者，对照组为与病例组无亲缘关系的健康者；(3)数据资料完整，各组HLA-DRB1基因型频数清楚或可以通过推算得到；(4)基因分型方法可靠。

排除标准:(1)实验设计不严谨的文献；(2)未提供充足原始数据的文献；(3)重复发表的文献。

1.3 资料提取 由两名研究者根据纳入和排除标准独立进行文献筛选和数据提取，如遇不同意见则与第三位研究者协商解决。对入选的文献提取以下资料：文献题目、作者、发表时间、期刊名称、研究对象来源和样本大小、基因检测方法，基因型的频率等。

1.4 文献质量评价 由两名评价员根据STREGA[8]标准独立进行文献质量评价，若有争议则请第三位评价者介入并通过讨论达到一致。STREGA包含以下6个方面：(1)样本量是否充分；(2)诊断标准是否交代清楚；(3)分组匹配情况；(4)对照组是否与病例组具有可比性；(5)基因检测方法是否合理；(6)数据是否充分。以上6项，每满足一项记为1分，总分≥3分的文献认为质量可靠。

1.5 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0软件进行Meta分析。整理相关资料，对全部入选的文献数据进行异质性检验，检验统计量为χ2和P值。P值以0.05为界，P>0.05为异质性不显著，P≤0.05为异质性显著。当试验存在异质性时，用随机效应模型进行合并分析，反之用固定效应模型。计数资料以优势比(OR)表示，连续变量采用标准权重均差(SMD)表示，对各研究的效应进行加权合并，估计综合效应(合并OR值)及其95%可信区间(95%CI)。当纳入研究数在9个以上时，采用漏斗图判断发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征和质量评价 共检索到文献123篇，其中英文文献78篇、中文文献45篇。严格按照文献纳入排除标准筛选文献：使用Endnote X6软件剔除重复发表的文献8篇，通过阅读文献标题和摘要对余下的115篇文献进行了初筛，排除研究目的与本研究不符、人群为非中国人群、病例组为肺结核合并其他疾病的患者及综述类文献94篇，下载剩余的21篇进行全文阅读，删除没有提供完整数据及基因分型方法与本研究不符的文献10篇，最终纳入11项研究[9-19](见图1)。入选的文献均为HLA-DRB1基因多态性与肺结核易患性关联的非家族性病例对照研究，包含肺结核组1 364例和对照组1 496例，对HLA-DRB1*01、HLA-DRB1*03、HLA-DRB1*04、HLA-DRB1*06、HLA-DRB1*07、HLA-DRB1*08、HLA-DRB1*09、HLA-DRB1*10、HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*12、HLA-DRB1*13、HLA-DRB1*14、HLA-DRB1*15及HLA-DRB1*16共计14个等位基因做了报道。纳入研究的特征见表1。

图1 纳入文献筛选流程图

注：PCR-SSP=序列特异性引物聚合酶链式反应，PCR-SSO=序列特异寡核苷酸扩增分析

2.2 Meta分析结果 文献异质性分析表明HLA-DRB1*03、HLA-DRB1*09、HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*12、HLA-DRB1*13、HLA-DRB1*15六个基因型存在异质性(χ2值分别为20.20、35.23、29.69、25.96、24.90和29.56，P<0.05)，采用随机效应模型进行合并；其余基因型则采用固定效应模型分析(见表2)。

HLA-DRB1*04、HLA-DRB1*15、HLA-DRB1*16等位基因可能是肺结核的易患基因〔OR=1.32，95%CI(1.09，1.60)，P=0.005；OR=1.40，95%CI(1.01，1.93)，P=0.04；OR=1.36，95%CI(1.01，1.83)，P=0.04〕(见表2、图2～4)。

2.3 敏感性分析与发表偏倚评价 当分别在上述14项观察指标的Meta分析中逐一剔除权重最大的文献或者在软件中选择不同的统计模型进行分析，合并OR值结论类似，此结论具有较强的稳定性，不易被相关因素影响而改变。

在REV5.0软件中Funnel plot 命令绘制漏斗图，显示HLA-DRB1*03、HLA-DRB1*09、HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*12、HLA-DRB1*13和HLA-DRB1*15等位基因漏斗图不对称，提示存在发表偏倚(见图5)。

表2 中国人群肺结核HLA-DRB1基因多态性关系的Meta分析结果

注：R=随机效应模型；F=固定效应模型

注：a、b、c、d、e、f依次为HLA-DRB1*03、HLA-DRB1*09、HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*12、HLA-DRB1*13和HLA-DRB1*15等位基因

图5 HLA-DRB1*03、HLA-DRB1*09、HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*12、HLA-DRB1*13和HLA-DRB1*15等位基因的发表偏倚评价的漏斗图

Figure5 Funnel plot of publication bias assessment of HLA-DRB1*03、HLA-DRB1*09、HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*12、HLA-DRB1*13、HLA-DRB1*15 alleles

图2 HLA-DRB1*04等位基因频率与肺结核易患性关系的Meta分析

Figure2 Results of the meta-analysis of the relationship between polymorphism of HLA-DRB1*04 gene and susceptibility to tuberculosis

图3 HLA-DRB1*15等位基因频率与肺结核易患性关系的Meta分析

Figure3 Results of the meta-analysis of the relationship between polymorphism of HLA-DRB1*15 gene and susceptibility to tuberculosis

图4 HLA-DRB1*16等位基因频率与肺结核易患性关系的Meta分析

Figure4 Results of the meta-analysis of the relationship between polymorphism of HLA-DRB1*16 gene and susceptibility to tuberculosis

3 讨论

Meta分析结果发现，HLA-DRB1*04、HLA-DRB1*15和HLA-DRB1*16可能是中国人群肺结核的易感基因，合并OR值分别为1.32、1.40及1.36。这与国外报道相吻合：研究发现叙利亚人群肺结核与HLA-DRB1*04呈正相关(OR=1.77)[20]；Rajalingam等[21]报道HLA-DRB1*15可能为印度人群肺结核的易感基因；Dubaniewicz等[22]在波兰和Rojas-Alvarado等[23]在墨西哥东北部人群研究中分别发现肺结核与HLA-DRB1*16呈正相关。HLA-DRB1等位基因多态性在肺结核易患性中的具体作用机制尚不明确，但有研究表示可能是相关HLA分子通过其氨基酸电荷选择性得递呈致病肽[24]，使得携带某些相关HLA分子的生物体在感染结核菌后倾向于更易发病。2009年王忠东等[25]发表了相关的Meta分析，与其相比：(1)本研究仅纳入肺结核病例的研究，更具有代表性；(2)本研究从基因分型层次上探讨，不包括血清型的研究资料，检测方法更明确；(3)前期研究发表至今已有近五年时间，需要更新；(4)本研究纳入的文献篇目多，并均进行了严格的质量评价。这些措施使得本研究的论证强度更好，适用范围更具体。

研究结果的敏感性分析提示本研究合并结果稳定性好。因为位点HLA-DRB1*03、HLA-DRB1*09、HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*12、HLA-DRB1*13、HLA-DRB1*15等的相关文献存在异质性，故选用允许异质性存在的随机效应模型进行Meta分析。异质性可能来源:(1)研究对象的年龄差异；(2)存在发表偏倚；(3) HLA分型技术的差异；(4)异质性还可能与基因-基因、基因-环境、病原-环境、病原-宿主等之间的相互作用有关。

综上所述，经Meta分析认为HLA-DRB1*04、15和16等位基因可能是中国人群肺结核的易感基因，但结论还缺乏一致性。在将来的研究中，有待开展多种族、多地区的协作，扩大样本量进行深入探讨，以便进行分层和交互作用的分析；并且评价基因-环境交互作用对肺结核易感的综合影响，为肺结核的发病机制提供线索，最终为预防和控制肺结核提供科学依据。

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