原发性甲状腺功能减退症治疗前后相关激素的动态变化一例报道

金剑虹，苏颋为，汤正义，朱 巍

原发性甲状腺功能减退症是因甲状腺本身疾病，导致甲状腺组织破坏或甲状腺合成甲状腺激素障碍的全身性疾病，生化表现为甲状腺激素降低，促甲状腺激素(TSH)升高[1]。其诊断与治疗，临床上并非难事。但是，低水平的甲状腺激素除导致TSH水平升高以外，尚可能引起其他激素，如促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素、催乳素以及ACTH的下游激素—肾上腺皮质激素的变化，对此，国内外鲜有报道。而且，长期的低甲状腺激素水平，使垂体增大增生，严重者容易与垂体瘤(继发引起垂体功能减退)相混淆。本原发性甲状腺功能减退症患者，同时表现有肾上腺皮质功能减退、生长激素缺乏、高催乳素血症等情况，本文通过对甲状腺素治疗前后相关激素以及垂体形态的动态观察(垂体磁共振)，以加深对本病更全面深刻的认识。

1 病例简介

患者，女，16岁，因“畏寒、乏力、腹胀3年余”于2012-02-28收入院。14岁来潮，末次月经2012-02-12，月经周期28～32 d，经期5～6 d，经量略增多，无溢乳。入院查体：体温36.6 ℃，血压94/69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，身高166 cm，体质量59 kg，体质指数(BMI)21.41 kg/m2，眼睑无肿胀，双侧甲状腺无肿大，质稍韧，无压痛，未闻及血管杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界无扩大，心率84次/min，律齐，心音可。腹软，无压痛、反跳痛。两下肢胫前无黏液性水肿。2012年2月中旬曾至当地医院就诊，查甲状腺功能示：游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)<1.54 pmol/L(参考范围：2.63～5.70 pmol/L)，游离甲状腺素(FT4)<5.20 pmol/L(参考范围：9.01～19.04 pmol/L)，TSH>100.00 mU/L(参考范围：0.35～4.94 mU/L)，甲状腺球蛋白抗体(TGAb)258.00 U/ml(参考范围：<4.11 U/ml)，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)874.00 U/ml(参考范围：<5.61 U/ml)，予以左旋甲状腺素(优甲乐)100 μg，1次/d,口服治疗，半个月后畏冷症状有所好转，仍感轻度乏力腹胀。入院后，查相关激素水平：FT34.02 pmol/L，FT411.27 pmol/L，TSH 89.45 mU/L，TGAb 242.00 U/ml，TPOAb 743.00 U/ml，血皮质醇6.04 μg/dl(参考范围：6.70～22.60 μg/dl),24 h尿游离皮质醇(UFC)35 μg/24 h〔参考范围：(21～111)μg/24 h〕,ACTH 25.89 ng/L(参考范围：12.00～78.00 ng/L)，催乳素57.71 μg/L(参考范围：3.46～19.40μg/L)，黄体生成素(LH)2.66 U/L(参考范围：2.40～6.60 U/L)，卵泡刺激素(FSH)4.5 U/L(参考范围：3.0～8.1 U/L)，雌二醇(E2)59 ng/L(参考范围：21～251 ng/L)，孕酮<0.1 μg/L(参考范围：<0.3 μg/L)，睾酮0.14 μg/L(参考范围：0.13～1.08 μg/L)，拟诊“慢性淋巴细胞性甲状腺炎，原发性甲状腺功能减退症”，予优甲乐100 μg，1次/d,口服。垂体磁共振提示垂体微腺瘤；胰岛素低血糖抑制(ITT)试验(见表1)：生长激素最高值<5.00 μg/L，提示生长激素缺乏，血皮质醇最大值12.88 μg/dl，考虑继发性肾上腺皮质功能减退，加用醋酸可的松12.5 mg，1次/d,替代治疗。出院后继续口服优甲乐100 μg，1次/d,醋酸可的松12.5 mg，1次/d,畏寒、乏力、腹胀明显减轻，体质量较前下降。4月12日第二次入院评估甲状腺功能及垂体功能，查甲状腺功能：FT36.04 pmol/L，FT415.32 pmol/L，TSH 0.21 mU/L，TGAb 304.76 U/ml，TPOAb 675.21 U/ml，血皮质醇7.02 μg/dl，UFC 77.59 μg/24 h，ACTH 34.87 ng/L，催乳素 40.36 μg/L，予优甲乐减量至75 μg，1次/d；考虑可的松替代剂量适当，继续醋酸可的松12.5 mg，1次/d,口服。5月24日第三次住院复查，FT33.68 pmol/L，FT412.71 pmol/L，TSH 1.57 mU/L，TGAb 252.96 U/ml，TPOAb 515.11 U/ml，血皮质醇10.58 μg/dl，UFC 82.95 μg/24 h，ACTH 39.45 ng/L，催乳素 35.04 μg/L，予停用可的松，继续使用优甲乐 75 μg，1次/d。2013-02-01第四次住院，FT34.01 pmol/L，FT413.78 pmol/L，TSH 0.52 mU/L，TGAb 689.73 U/ml，TPOAb>1 000.00 U/ml，血皮质醇13.83 μg/dl，UFC 94.29 μg/24 h，ACTH 20.06 ng/L，催乳素 17.68 μg/L；快速ACTH兴奋试验：血皮质醇最大值33.67 μg/d，提示肾上腺皮质功能正常；垂体磁共振：垂体增生，垂体柄略增粗，较前明显缩小。

表1 胰岛素低血糖抑制试验结果

2 讨论

ITT试验，用胰岛素诱发低血糖应激状态，以了解肾上腺皮质储备功能，是评判继发性肾上腺皮质功能减退症的金标准；在血糖低于2.20 mmol/L时，如血皮质醇小于18.00 μg/dl，则提示肾上腺皮质储备能力不足，考虑存在肾上腺皮质功能减退[2]。ACTH兴奋试验，是另一诊断继发性肾上腺皮质功能减退症的试验，ACTH兴奋后，60 min时血皮质醇水平达到20.00 μg/L以上为正常反应，而继发性肾上腺皮质功能减退症血皮质醇水平不上升[3]。

部分甲状腺功能减退症患者，即便本身并不存在肾上腺皮质病变，也可有24 h尿17酮类固醇排出量减低，其减低程度与甲状腺功能减退症病程有关，病程越长，减低程度越明显[4]。而由原发性甲状腺功能减退症继发导致垂体瘤以及肾上腺皮质功能减退、生长激素缺乏、高泌乳素血症等多种腺垂体激素变化，则临床上罕见，鲜有文献报道。甲状腺功能减退症患者，由于甲状腺激素分泌减少，对垂体反馈抑制减弱，进而TSH细胞增生肥大，久之腺垂体增大，甚至发生腺瘤。一方面，垂体TSH细胞数目增多，体积增大；另一方面，ACTH、生长激素细胞数目减少，从而继发出现肾上腺皮质功能不足、生长激素缺乏。

本例患者ACTH水平不高，ITT试验血皮质醇小于18.00 μg/dl，考虑继发性肾上腺皮质功能减退，以区别于原发性肾上腺皮质功能减退，后者表现为ACTH水平升高[5]。甲状腺功能减退症患者促甲状腺素释放激素(TRH)升高，后者不仅促进TSH释放，同时也促使催乳素水平升高。而经过一段时间的甲状腺激素替代治疗，肥大的垂体可以明显缩小或恢复正常[2]。该原发性甲状腺功能减退症患者因病情久远，出现垂体肥大增生甚至腺瘤的影像学表现，同时，表现为肾上腺皮质功能不全、生长激素缺乏(ITT试验证实)以及催乳素水平升高。经过优甲乐替代治疗后，复查垂体磁共振显示垂体明显缩小，各项生化指标，如催乳素、生长激素，血、尿皮质醇水平逐渐恢复正常；ACTH兴奋试验，60 min时血皮质醇达到20.00 μg/L以上，考虑肾上腺皮质功能已恢复正常。

甲状腺功能减退基础上，机体继发出现一系列的变化，如垂体大小形态的变化、相关激素水平的变化，这些变化是一过性的，随着甲状腺素的补充、甲状腺功能的恢复而恢复。在治疗过程中，是否需要补充生理剂量皮质激素值得进一步商榷，有学者认为一般无需给予[4,6]。本例患者在补充优甲乐的同时，补充生理剂量可的松，并逐渐减量最后停用，恢复良好。

1 何一飞.原发性甲状腺功能减退症74例误诊分析[J].疑难病杂志，2010，9(12)：944.

2 温俊平，宁光.肾上腺皮质功能减退症[M]//陈家伦.临床内分泌学.上海:科学技术出版社，2011:548-555.

3 尹辉，陈晓波.肾上腺功能评价方法研究进展[J].中国实用儿科杂志，2012,10(11):873.

4 傅祖檀.肾上腺皮质激素在治疗甲状腺功能减退症中的应用[J].实用内科杂志，1990,10(10)：649.

5 Wilson JD,Foster DW,Kronenberg HM，et al.Williams Textbook of Endocrinology[M].9th ed.Beijing:Science Press Harcourt Asia Saunders WB,2001:547-560.

6 张国峰.左甲状腺素对甲状腺功能减退症及亚临床甲状腺功能减退症患者血脂的影响[J].中国全科医学,2010，13(7)：2213.