调强放射治疗肺癌患者发生放射性肺损伤的危险因素分析

林灿洁 李素芳 覃 霞

广西科技大学第二附属医院放疗科，广西柳州市 545006

放射性肺损伤是肺癌放疗最常见的一种剂量限制因素，提高肿瘤控制概率与降低正常组织并发症是临床医生不懈的追求，因此，如何减轻肺损伤且能增加照射剂量以提高肿瘤控制率是近期研究的热点［1］。已有许多研究对放疗后造成肺损伤的危险因素进行研究，认为靶区容积、剂量分割方案、照射剂量及合并化疗等引起放射性肺损伤的危险因素，但仍存争议。近年来调强放疗的逐步推广应用，由治疗计划系统获得的剂量容积参数，似乎已被证实是有效的预测指标，如接受一定剂量的肺容积百分比（Vdose）、平均肺受量（Mean lung dose，MLD）等，但这些指标具体数值及预测的准确度尚未达成共识。本研究通过回顾性分析非小细胞肺癌调强放疗的患者的临床资料，探讨放射性肺损伤的各相关危险因素，为减轻放射性肺损伤，提高肿瘤控制率提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2008年3月－2012年3月我院放疗科收治的非小细胞肺癌患者190例。所有患者年龄≤70岁；Karnofsky评分≥60分；无远处转移征象；均为初次行根治放疗，放疗模式为调强放疗；放疗治疗后随访＞48个月。190例患者中，男136例，女54例；年龄26～70岁，平均年龄（62.1±12.9）岁；Karnofsky评分47～81分，平均（67.5±8.4）分；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期64例，Ⅲ期126例；鳞癌120例，腺癌或腺鳞癌70例；癌灶部位：上中肺叶106例，下肺叶84例；采用先放疗后化疗12例，先化疗后放疗24例，同步放化疗18例，单纯放疗136例；有吸烟史81例，曾有使用糖皮质激素史116例，有慢性阻塞性肺病（COPD）史30例。

1.2 放疗方法 采用调强放射治疗。患者治疗体位一般采用仰卧位，选择适当头枕，用热塑膜胸部体罩固定。自由呼吸状态下行增强CT扫描，CT扫描机为西门子公司产品，模拟激光定位系统为德国LAP公司提供，扫描范围：从下颌至肾上极范围，层厚为5mm逐层增强扫描。

计划设计：由放疗医师根据定位CT图像勾画出肿瘤靶区（GTV）为所见的肺内肿瘤范围及纵隔窗中所见的纵隔受累范围，病变的毛刺边缘包括在内。临床靶体积（CTV）即对组织学类型为鳞癌者GTV外放6mm，腺癌者GTV外放8mm。计划靶体积（PTV）即CTV加上肿瘤运动范围，再加上摆位误差。同时勾画相关重要器官。处方剂量：95%PTV为60～66Gy，分33次。肺V20＜30%，V30＜25%，脊髓为＜45Gy，心脏要求V40＜40%。根据病灶位置、形状、大小用5～6个6MV X线野共面照射，为降低肺体积照射量，尽可能避免直接穿过肺部射野，适当优化参数以获得满意调强计划。

1.3 放射性肺损伤影响因素的采集 包括性别、年龄、Karnofsky评分、吸烟史、激素使用史、糖尿病、冠心病及慢性阻塞性肺病，肿瘤位置、分期，化疗方案、化疗时机，靶区边界与容积、照射剂量、MID、Vdose、肺容积等。

1.4 随访及放射性肺损伤评估 根据患者病历及胸CT复查结果进行随访，随访时间为6～48个月，中位随访时间为30个月，所有患者均获得随访。CT检查可见靶区及其边缘或照射野路径内有不连续实变影或大片状连续实变影，这些实变影呈补丁状、条索状及网格状等。评估均有1名经验丰富的CT诊断医生和1名放疗医生完成。

1.5 统计学方法 计数数据用率表示，采用列表Personχ2检验，各剂量体积参数间采用Person相关性检验分析，采用Logistic多因素分析放射性肺损伤的危险因素，检验标准设定为P＝0.05，统计学软件选择SPSS19.0版本。

2 结果

2.1 肺癌患者调强放疗后发生性肺损伤的单因素分析 本组190例患者，调强放疗后发生肺损伤40例，发生率为21.1%，肺损伤率随参数双侧肺MLD、患侧肺MLD、患侧肺V20的增加而增加（P＜0.05），见表1。GTV≥125cm2者肺损伤率明显高于GTV＜125cm2者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 肺癌患者不同剂量体积参数单因素分析

2.2 各因素相关性分析及多因素分析 经Person相关性检验后，双侧肺MLD与患侧肺MLD、患侧肺V20间有显著相关性（r＝0.748，P＝0.00；r＝0.817，P＝0.00）；患侧肺MLD与患侧肺V20间有明显相关性（r＝0.462，P＝0.00）。Logistic多因素分析显示，患侧肺MLD是放射性肺损伤独立危险因素（β＝2.482，SE＝0.841，waldχ2＝6.328，P＝0.00，OR＝9.587）。

3 讨论

肺癌患者接受放疗的目的是提高肿瘤控制概率和降低正常组织并发症，而放射性肺损伤常见的并发症之一。放射性肺损伤会影响患者生存质量和中断治疗，严重者则会导致死亡，因此在实施放疗前需充分评估放射性肺损伤的危险因素［2］。近年来，许多研究表明，放射性肺损伤与多种因素有关，这些因素包括临床因素、治疗因素、剂量学因素等。

既往研究表明，患者年龄、吸烟史、Karnofsky评分、肿瘤位置、是否手术、联合化疗等与放射性损伤的发生均具有一定相关性［3］，但近期有研究者提出了异议。余娴等［4］认为年龄、低Karnofsky评分、COPD、吸烟等会增加放射性肺损伤的发生风险，但同时指出肿瘤位置、性别及肺纤维化等与放射性肺损伤无关。吴晓阜等［5］对放射性肺损伤的相关因素进行多因素分析，发现肺部感染、肺不张、阻塞性肺炎、慢性支气管炎史、胸腔积液等是放射性肺损伤的独立危险因素。本研究结果显示，放射性肺损伤与性别、年龄、吸烟史、Karnofsky评分、肿瘤位置、联合化疗均无关，这与Thonas DM等［6］研究结果一致，与以往研究结果不同可能与所选样本数少使某些因素显示不充分有关。

表2 肺癌患者调强放疗后放射性肺损伤的相关因素单因素分析

放射性肺损伤与应用化疗是否有关的观点目前有争议。Bao P等［7］研究表明，放疗同期进行化疗会增加放射性损伤的风险，然而Roeder F等［8］则认为，同步化疗并不会增加放射性损伤的发生率。本研究对比了联合化疗和单纯放疗的肺癌患者的放射性肺损伤发生情况，70例联合化疗的患者放射性肺损伤发生率为18.6%，与无联合化疗的患者无明显差异。联合化疗有利于提高局部肿瘤控制率，因此，在正常组织损伤较轻时可考虑联合化疗方案。

剂量体积参数作为放射性肺损伤的预测指标已获得许多研究证实。通常认为，当MLD≤17Gy，V20≤30%，V30≤25%［9］时，重度放射性肺损伤发生率较低，不足10.7%。因许多CT检查结果为放射性肺损伤的患者大多无明显的临床症状，故而本研究仅仅用CT改变作为放射性肺损伤的判断指标，发现，即便是较低的剂量体积参数，放射性肺损伤亦可高达10%以上，这可能是选择的选择对象有关。经单因素分析发现，较大的GTV提示较差的肿瘤局部控制率，但增加照射量使放射性肺损伤明显增加，提示了提高肺癌局部控制率与保护肺组织之间的矛盾性。经Person相关性检验，双侧肺MLD与患侧肺MLD、患侧肺V20间有显著相关性，表明这些因素对放射性肺损伤的影响是相同的，故可仅仅使用其中一种因素对放疗计划进行评估。而患肺MLD是放射性肺损伤独立相关因素，因此，使用患侧肺MLD对放射性肺损伤进行预测和评估具有更高的价值。

综上所述，全肺MLD、患肺MLD或患肺V20、GTV与放射性肺损伤有一定的关系，因此实施放疗计划前，应充分评估剂量体积参数，结合GTV等因素，以利于提高肿瘤控制率，减少肺损伤。

［1］ 李凤玉，刘秀芳，张建宇.放射性肺损伤发生机制的研究进展〔J〕.现代肿瘤医学，2009，17（3）：49－50.

［2］ 张彬，乔田奎.肺癌同期放化治疗中放射性肺损伤的相关因素分析〔J〕.肿瘤防治研究，2010，37（5）：92－93.

［3］ 蒋雪超，郝俊芳.放射性肺损伤研究进展〔J〕.中华肿瘤防治杂志，2010，17（22）：109－110.

［4］ 余娴，杨镇洲，王阁，等.62例局部晚期NSCLC三维适形放射治疗中放射性肺炎相关因素分析〔J〕.现代肿瘤医学，2011，19（6）：1120－1121.

［5］ 吴晓阜，朱瑞霞.胸部肿瘤放疗所致急性放射性肺炎的相关因素分析〔J〕.现代肿瘤医学，2010，18（10）：1963－1964.

［6］ Thomas DM，Fox J，Haston CK.Imatinib therapy reduces radiation·induced pulmonary mast cell influx and delays lung disease in the mouse〔J〕.Int J Radial Biol，2010，86（6）：436－444.

［7］ Bao P，Gao W，Li S，et al.Effect of pretreatment with high－dose ulinastatin in preventing radiation－induced pulmonary injury in rats〔J〕.EurJ Pharmacol，2009，603（1－3）：114－119.

［8］ Roeder F，Friedrich J，Timke C.Correlation of patients related factors and dose－volume histogram parameters with the on－set of radiation pneumonitis in patients with small cell lung cancer〔J〕.Strahlenther Onkol，2010，46（2）：179－180.

［9］ Cheung CW，Ng KF，Choi WS，et al.Evaluation of the analgesic efficacy of local dexmedetomidine application〔J〕.Clin J Pain，2011，27（5）：377－382.