86例高龄食管癌外科治疗临床体会

戴宁凰 郑中锋 陈 伟 臧其威 李 威 陆 波

南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院胸外科，江苏省宿迁市 223800

食管癌在我国恶性肿瘤发病中居第4位［1］。随着经济发展、生活水平改善、社会人口平均年龄的增长以及伴随着我国进入老龄化社会，高龄食管癌患者越来越多。由于高龄食管癌患者有不同程度的器官功能退化，合并症较多，手术风险大，如何降低手术风险、减少并发症的发生，是很多胸外科医生面临的难题。本院2010年1月－2014年5月共收治86例高龄食管癌患者，取得了良好的临床治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者86例，男51例，女35例，年龄70～82（73.96±2.54）岁。上段食管癌5例，中段食管癌54例，下段食管癌27例。合并高血压病23例，慢支肺气肿10例，糖尿病4例，冠心病9例，肺通气弥散功能障碍12例，术前心电图异常14例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备。全组患者术前由胃镜及病理明确为食管癌。均行血常规、大生化、凝血功能、胸部多排螺旋CT、食道造影、心电图、肺功能、腹部彩超或CT等检查。有高血压病患者，监测血压，予口服硝苯地平、非洛地平、依拉普利等药物。有糖尿病患者，予测空腹及餐后2h血糖，必要时予口服降糖药物或予门冬氨酸胰岛素应用，使血糖达到或接近正常水平。有吸烟史者，术前进行充分呼吸道准备，包括戒烟、练习深呼吸及咳痰、雾化吸入等。术前肺功能显示通气弥散功能轻－中度减退，或屏气时间小于30s的患者，应嘱其吹气球，或使用呼吸训练器锻炼肺功能。

1.2.2 手术方法。左侧开胸弓上吻合55例，左侧开胸弓下吻合5例，右胸上腹部两切口21例，左颈右胸上腹三切口4例，左胸左颈部切口1例，主动脉弓上吻合76例，主动脉弓下吻合5例，颈部吻合5例。常规进行淋巴结清扫。

2 结果

术后病理分期：0期3例，Ⅰ期18例，Ⅱ期24例，Ⅲ期29例，Ⅳ期12例。其中鳞癌84例，腺癌1例，小细胞癌1例。15例患者术后出现房颤心律，21例患者术后有高血压，24例术后有肺部感染，13例有肺不张，4例出现呼吸衰竭送ICU气管插管。2例有声音嘶哑，1例有深静脉血栓形成。2例有吻合口瘘，经保守治疗均治愈。

3 讨论

高龄食管癌患者由于脏器功能衰退，合并慢性疾病多以及免疫功能降低，对食管癌根治手术应激的耐受性明显降低。加上开胸手术本身对患者呼吸循环系统影响较大［2］，高龄食管癌术后并发症发生率相对较高。因此，手术适应证的把握应更加严格和慎重。但是不能将年龄作为食管癌手术的绝对禁忌，而失去手术根治、延长生存时间的机会。高龄食管癌患者出现低分化鳞癌的几率相对较低，手术切除率较高［3］。并且随着生活水平的改善，国民身体素质整体增强，生理年龄与实际年龄的差别在增加。因此术前在决定高龄患者是否要进行食管癌手术时，应综合考虑食管肿瘤的长度、位置、外侵情况，患者的实际身体状况、生理年龄、各脏器功能以及心理上对手术接受程度等综合因素。70岁以上的患者进行手术时FEV1应大于2.0L为妥，否则术后容易发生呼吸衰竭［4］。近期应无心绞痛、心梗，或者脑梗、脑出血病史，术前心电图显示无心律失常。

3.1 手术注意事项 入路的选择及淋巴结清扫范围，在遵循手术有效性、根治性原则的同时，要结合患者个体对手术的耐受程度。颈胸腹三切口手术切除肿瘤最彻底，淋巴结清扫范围最广，但手术时间长、创伤大，考虑到高龄食管癌患者的生理特点，除5例胸上段食管癌行三野清扫外，其余患者均选取胸内吻合。弓后段食管癌，在患者体质能耐受的前提下选用右胸上腹部两切口，可以提高手术切除率。术中加强监测，维持呼吸循环稳定，及时吸出呼吸道分泌物。手术操作应尽量做到精准、娴熟，避免副损伤，减少术中出血。术中应尽量将胃制成管状，使胸胃易于安置在食管床，可以减少术后胸胃对心肺的压迫，并可减轻胃液及食物反流［5］，减少胸胃综合征的发生。

3.2 术后并发症的预防及处理

3.2.1 肺部并发症。高龄食管癌患者术后并发症发生率最高的是肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等呼吸系统并发症。本组患者肺部并发症的发生率为47.7%。肺部并发症发生的原因主要为：（1）术前有慢支、肺气肿等基础性疾病；（2）麻醉药物对呼吸肌的抑制作用，有的抗生素与肌松剂有协调作用；（3）术中术侧肺长时间萎陷以及对肺部的揉搓、挤压，造成不同程度的肺挫伤、肺间质水肿；（4）胃液、血液、呼吸道分泌物误吸，造成呼吸道梗阻或肺部感染；（5）患者术后咳痰无力，或因切口疼痛惧怕咳嗽，造成痰液在肺部聚积；（6）术中或术后输入大量晶体液，输液速度过快，可造成肺部微循环静水压过高，胶体压过低，或毛细血管通透性增加使过多体液漏出到组织间隙，造成肺间质水肿、肺泡透明膜形成。

因此术前应进行充分的呼吸道准备工作，术中少用长效肌松剂，尽量缩短手术时间，术中操作应轻柔，避免过分挤压揉搓肺脏，应尽量减少膈肌的损伤，控制晶体的输入量及输液速度。术后适当使用镇痛药物，对患者进行翻身、拍背，帮助其排痰。预防性使用抗生素。如明确有肺部感染，应送痰培养＋药敏明确病原菌，并根据检查结果换用敏感抗生素。鼓励患者早期下床活动。保证胃管通畅，避免膨胀的胸腔胃挤压肺部。必要时可输入白蛋白，增加胶体渗透压，并使用利尿剂，减轻肺水肿。如PaO2＜60mmHg（1mmHg＝0.133kPa），应及时予呼吸机辅助通气，气管插管，吸出痰液。

3.2.2 心律失常。高龄食管癌患者术后容易出现心律失常，最常见的为快速房颤，本组患者有15例出现房颤，发生率为17.4%。房颤的诱发因素有：低氧血症、电解质紊乱、疼痛、儿茶酚胺水平过高等。术中少使用促进儿茶酚胺分泌的麻醉药，术后应保证患者充分供氧，监测并维持电解质平衡。如出现快速房颤，可使用西地兰或广谱抗心律失常药胺碘酮等［6］。术后如出现高血压，则可舌下含化心痛定或依那普利，如效果不佳，则可予硝酸甘油静脉持续滴入。

3.2.3 营养不良及低蛋白血症。高龄食管癌患者由于术前进食减少、体重下降，常有不同程度的营养不良，因此术后更应重视营养支持。如术后营养支持不足，可造成低蛋白血症，患者容易出现切口愈合延迟，甚至吻合口瘘。高龄食管癌患者术后通过肠外营养与肠内营养结合方法可取得良好的临床效果。肠内营养的途径可根据患者情况选择留置鼻十二指肠营养管或放置空肠造瘘管。开始时可滴入生理盐水或葡萄糖液，以后可过渡到米油、豆汁、鱼汤等流质，应避免油腻食物滴入导致患者腹泻。如有腹泻发生，则需注意防止电解质紊乱。

3.2.4 深静脉血栓。因术后患者卧床时间较长，且血液处于高凝状态，容易形成下肢深静脉血栓，造成下肢肿胀、疼痛。严重者还可导致肺栓塞，威胁生命。本组患者有1例出现下肢深静脉血栓，予血塞通、迈之灵等药物应用，并结合下肢抬高的物理治疗，肿胀明显消退。对于术后深静脉血栓形成应以预防为主，术后予小剂量低分子肝素应用，可明显减少深静脉血栓的发生率［7］。

3.2.5 吻合口瘘。本组患者有2例吻合口瘘，1例为颈部吻合口瘘，术后第6天发生。1例为胸内弓上吻合口瘘，术后第2天发生。要预防吻合口瘘，首先术中要避免过分牵拉、捻挫胃壁，食管残端不宜游离过多，影响吻合口血运。可通过浆肌层加强缝合包埋吻合口，胃底悬吊等方式减轻吻合口张力。还可以局部用大网膜包裹，围巾式包埋吻合口。术后加强营养支持。密切关注体温、心率、胸管引流液、切口渗出、血常规等情况，如确有吻合口瘘发生，及时作出处理。本组2例吻合口瘘患者通过禁食、肠内外营养支持、保证通畅引流等保守治疗，治愈后出院。

综上所述，对于高龄食管癌患者，只要严格掌握手术适应证，术前做好充分的准备工作，术中操作细致精确，兼顾手术根治性和安全性，减少组织损伤，术后加强呼吸道管理，预防并及时发现、处理并发症，就可取得良好的治疗效果，改善其生活质量，延长其生存时间。

［1］ 邵令方，王其彰.新编食管外科学〔M〕.石家庄：河北科学技术出版社，2002：537－538.

［2］ 赵志宏.62例老年患者开胸术后心肺并发症的原因分析〔J〕.实用临床医药杂志，2013，17（7）：135－136.

［3］ 邵令方，张毓德.食管外科学〔M〕.石家庄：河北科学技术出版社，1987：398－399.

［4］ 顾恺时.顾恺时胸心外科手术学〔M〕.上海：上海科学技术出版社，2003，9（1）：68.

［5］ 石磊，韦成信，曹健斌.管状胃在食管癌根治术消化道重建中的应用〔J〕.江苏医药，2013，36（8）：85－86.

［6］ 陈少慕，黄海涛，马海涛，等.胺碘酮治疗食管癌术后心房颤动的疗效观察〔J〕.江苏医药，2010，36（10）：117－118.

［7］ 高俊峰.低分子量肝素预防食管癌术后血栓性疾病的临床研究〔J〕.河北医药，2009，31（2）：72－73.