肿瘤个体化综合治疗时代外科的重新定位

蔡建强

中国医学科学院肿瘤医院，北京 100021

众所周知，个体化综合治疗（individualized comprehensive treatment）是目前肿瘤治疗的主要模式。外科治疗虽然继续发挥着主要作用，但随着肿瘤治疗模式的不断改变，外科治疗地位在整体综合治疗体系中也发生着变化。如何更好地发挥外科治疗在个体化综合治疗中的作用，是每一位肿瘤外科医师需要思考的问题。

1 肿瘤的治疗起源于外科

早在公元前1600年古埃及就记载了肿瘤外科手术。在1741年出版的外科学中，就已经用图谱的方式详细描述了乳腺癌切除术的手术过程。1809年圣诞节，美国外科医师Ephraim McDowell在肯塔基州择期为女患者Jane Todd Crawford切除了重达10.21 kg（22.5磅）的卵巢肿物，标志着肿瘤从此进入了外科手术的新纪元。

在17世纪以前，人们一度认为肿瘤是无法治疗的。18世纪中叶，在总结前人和自己经验的基础上，苏格兰著名外科大夫约翰·亨特提出某些肿瘤可以通过手术来治疗，并且提出了判断手术适应证的标准，即“肿瘤必须可推动”。这进一步明确了外科在肿瘤治疗中的地位。

当然，和早期的其他外科手术一样，肿瘤手术的风险非常高，就像当时著名的巴黎大学外科教授Valpeau所说的那样：“手术令人担忧，威胁患者生命”。直到19世纪中叶，麻醉技术、消炎药物和无菌操作技术的应用，才促进了现代外科学及现代肿瘤外科学的诞生和发展。许多重要肿瘤手术术式都在这一时期逐渐被确立：1870年瑞士的Theodor Kocher医生完成第1例甲状腺根治术；1881年Billroth完成首例胃癌切除术，并逐渐建立以他名字命名的胃部分切除术后消化道重建方式；1885年Rober Weir医生成功实施了第1例结肠癌根治术；1894年美国Johns Hopkins大学外科创始人之一、著名的William Steuart Halsted教授完成第1例现代意义上的乳腺癌根治术。

但这个时期评价手术是否成功主要看能否切除肿瘤，手术安全性只能寄希望于外科医生的操作水平。直到Billroth开展胃癌根治术的时候，才逐渐改变了理发师协会式的外科治疗观点，明确了手术操作的规范化，同时把外科治疗带进了大学课堂。

外科技术的不断进步大大减少了手术为患者带来的创伤，保证了手术安全性。从开腹、开胸手术到电视腹腔镜手术、胸腔镜手术，从扩大根治术到改良根治术再到内镜手术，随着技术的不断进步，手术越来越精细。以达·芬奇机器人手术和数字导航技术等为代表的数字化时代必将把外科治疗推向更高一级台阶。

2 从综合治疗到个体化综合治疗

在手术技术进步的同时，其他治疗方式也快速兴起。1895年伦琴发现了X线；1896年开始用X线治疗第1例晚期乳腺癌；1902年第1例皮肤癌放疗成功；20世纪30年代逐渐形成常规分割照射方法并沿用至今；1951年第1台60Co远距外照射机投入应用；1968年世界上第1台电子直线加速器在美国诞生，使放射治疗进入了新阶段；20世纪70年代CT的应用使放疗进入三维适形放疗时代，20世纪80年代进一步发展成为适形强调放射治疗。

在化疗方面，1943年Gilman用氮芥治疗淋巴瘤揭开了现代肿瘤化疗的序幕，1948年Farber用叶酸类似物甲氨蝶呤（MTX）治疗急性淋巴细胞白血病获得成功，1957年Arnold和Duschinsky根据一定设想分别合成了环磷酰胺（CTX）和5-氟尿嘧啶（5-FU），20世纪70年代顺铂和阿霉素进入临床使用，20世纪90年代紫杉类和喜树碱类药物得到应用。

放疗和化疗的兴起标志着肿瘤治疗不再单独依赖外科手术，而是进入了综合治疗时代。早在20世纪中期就形成了综合治疗的概念：根据患者机体状况、肿瘤发生部位、病理类型和发展趋势，有计划地、合理地利用现有手段，以期提高患者的治愈率和改善其生活质量。随着对肿瘤认识的不断深入和治疗方式的进步，2013年综合治疗的概念被定义为根据患者机体状况特别是免疫功能状况、肿瘤发生部位、病理类型和异质性、基因表达及受体情况和发展趋势，合理地、有计划地应用现有手段提高治愈率和生活质量。

进入21世纪后，研究者开始从分子层面认识肿瘤发生机制，开启了分子靶向治疗时代。一度沉寂的免疫治疗也在PD-1和CAR-T治疗等取得突破性进展之后，再次成为肿瘤治疗的热点。其他生物治疗、基因治疗等也逐渐开展。而且越来越注重肿瘤的异质性和规范化前提下的个体化治疗。

个体化综合治疗的理念是：在疾病发展不同阶段、不同环节、不同条件下，依据患者的具体情况，结合循证医学证据，制定出以一种治疗方式为主、其他治疗方式为辅的个体化综合治疗方案，以期达到最大限度改善患者生存质量、延长生存期的目的。

个体化综合治疗要求在治疗过程中充分考虑两个个体和一个集体的具体情况，采用合适的治疗手段为患者带来生存和生活质量的全面获益。这里所说的两个个体是指：①患者。治疗手段的选择和治疗策略的决策除了综合评价患者疾病状态外，还必须考虑到不同患者的精神状况、家庭背景和经济水平。②医生。治疗过程还必须充分考虑到医生的资历和水平，必须具备极高的责任感和协作精神。一个集体指的就是多学科协作团队（multidisciplinary team，MDT）。只有充分考虑到两个个体的实际情况，医生才能在MDT指导下结合临床实践指南，给患者制定合理的治疗手段和治疗策略。

3 外科在MDT MDT指导下发挥更大的作用

在各种治疗方式蓬勃发展的今天，肿瘤外科的地位受到了挑战。例如，射频消融术治疗小肝癌等肿瘤的效果已和手术相当；鼻咽癌、部分淋巴瘤和生殖细胞肿瘤等恶性肿瘤通过放疗和化疗已经能达到根治。

但是从更广的范围来看，综合治疗时代给外科带来的更多是机遇。结直肠癌肝转移等众多以前被认为无法手术或者手术治疗效果欠佳的恶性肿瘤患者，通过多学科联合的综合治疗，又重新获得了手术机会。手术的应用范围在一定的领域内获得了扩展。如果说以前手术的地位和角色主要取决于技术的话，现在肿瘤外科能否发挥更大作用主要取决于总体治疗策略的把握。策略把握失误，即便技术再出色也一样无法给患者带来获益。面对挑战与机遇，要想正确把握治疗策略，最大程度发挥肿瘤外科的作用，必须依赖MDT。

笔者所在的肿瘤医院在总结以往综合治疗和MDT实践的基础上，建立了众多多学科诊治团队。其中最有代表性、最能体现肿瘤外科在MDT中地位的是结直肠癌肝转移MDT团队，这一团队由外科、内科、放疗科、影像诊断科、介入科、病理科和检验科等专家组成。每周定期举行结直肠癌肝转移单病种MDT会诊，有严格的患者纳入标准和诊治流程，对进入流程的每一例患者都进行严密的随访跟踪，由MDT专家团队做出治疗中每一个关键环节的诊疗和决策。

结直肠癌肝转移专科MDT带来的作用是显而易见且令人振奋的。随访统计接受MDT治疗患者预后的数据显示，1年和3年生存率分别达到94%和61%，而既往同类患者1年和3年生存率分别仅为87%和36%。这种差异的最主要原因之一就是部分无法手术治疗的肿瘤通过转化治疗重新获得根治性手术切除。可以说，个体化的综合治疗给手术带来了更多的机会，从而也为患者带来了更大的希望。

MDT的优势最主要体现在集合各个专业专家的意见，在患者治疗的每一个关键点上针对每一个患者的具体情况制定最有利的治疗方案。MDT所带来的治疗个体化、精确化，是肿瘤外科发挥最大作用的保障，同样也正是因为有了MDT平台，肿瘤外科在综合治疗中才保持了重要的地位。同时MDT也为医学专业教育和临床试验入组患者提供了极大的支持。

裘法祖教授曾说过：“做人要知足，做事要知不足，做学问要不知足”。我们要真正理解其含义，不断学习，在把握好外科治疗技术的同时，还要懂得制定治疗最佳策略、团队协作，以更全面的知识水平为患者从个体化综合治疗中获得的最大获益做出我们的贡献。