小儿神经外科围术期镇痛现状及进展

叶 虹(综述)，安立新(审校)

(首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，北京 100050)

在疼痛被世界卫生组织列为继血压、呼吸、脉搏、体温后的“第五大生命体征”之后，对疼痛的研究越来越被人们重视。由于儿童心理生理等各方面的不成熟性与不稳定性，术后疼痛经历会对患儿产生长期影响[1]，因此小儿疼痛的控制更应该值得关注。近年来，尽管人们对小儿疼痛的理解有了很大的进步，但大量的研究及文献表明儿童术后疼痛依然没有被很好地控制。鉴于神经外科手术的困难性及特殊性，在各类手术的术后镇痛中，小儿神经外科的镇痛需要是一个备受争议的话题。对成人神经外科群体的研究显示，显著的疼痛是常见的，强镇痛药是常被需要的[2-4]。目前为止，有极少的研究及数据来描述小儿神经外科术后的疼痛及镇痛需要，所以，这方面的研究应该进一步的开展。

1 儿童术后镇痛的评估

评估对于疼痛的处理很重要,患儿疼痛的程度一般是通过患儿的自我评价、行为学评估、生理指标测量等方法进行评估。而小儿疼痛的评估又是一项有挑战性的工作，因为他们的情感、恐惧和痛苦总是相互作用而很难区分的。无论是清醒还是非清醒，合作还是不合作的小儿，以下几种评估的方法可以用来评价不同年龄段小儿的疼痛的程度和治疗方式的有效性。

1.10～2个月小儿 0～2个月的小儿体格发育最迅速，神经系统发育不完善，痛阈较高，对任何刺激及疼痛易泛化，所以对此年龄段的小儿疼痛评估较为困难。对于婴幼儿，COVERS(Crying,Oxygen requirement,Vital signs,Expression、Resting,Signaling distress)评分是一种有效的评估方法，与COVERS评分法相比，之前同样有效的早产儿疼痛评估[5]评分有很大的相关性。常用评估方法及比较，见表1[5]。

1.22个月至7岁 行为学上的改良面部表情评分法法，每一项内容按0～2评分，总评最低分数为0分，最高为10分,得分越高,不适和疼痛越明显，这种方法已被证实对于2个月至7岁的小儿疼痛的评估很实用，而且这种方法还为认知障碍的小儿提供了一个可靠有效的评估[6]。修订的面部表情疼痛量表(FPS-R)有了很多的变化，把原来的面部评分改编了通用指标0～10，去掉“笑脸和眼泪”的图标，避免感情和疼痛程度的干扰。FPS-R包括六个表情，在视觉上展现出疼痛强度增加的变化。最左侧是无痛，最右侧是非常痛。这些方法都是最常用的评估手段，见表2[6]。

表1 0～2个月小儿疼痛的评估方法及比较

表2 2个月至7岁小儿疼痛的评估方法及比较

1.37岁及以上的儿童 最全面有效的评估方法是Oucher评分[7]，它包括两种方法，一种是图画，一种是数字，六种不同的小儿面部颜色代表了不同的疼痛程度，数字从0(代表无痛)到100(最严重的疼痛)。这两种方法在一次评估时只能使用一种。对于学龄儿童可以采用线性视觉模拟量表法,通常采用一条10 cm长的直线，两端分别表示“无痛”(0 cm)和“想象中最剧烈的疼痛”(10 cm)。患儿根据其疼痛程度在直线的相应部位做记号,然后测量从无痛端到记号之间的距离,测量的厘米数即为疼痛的评分。疼痛词语描述量表法即用无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、极度疼痛等词语代表不同水平的疼痛强度。这种方法不适用于年龄过小的儿童。

总之,任何一种评估方法都有其优点和不足之处,无论采用何种评分系统,评估都应有规律重复进行,定时记录镇痛效果。而且只有综合多参数评估才能更好地反映患儿疼痛感受的多方面特征。要采用系统的方式，持续规律进行,且自始至终使用同一方法和尺度,一方面可避免导致患儿及家长的困惑,另一方面还可尽可能获得客观信息,并与护士评估进行比较。家长和患儿都应参与到疼痛评估、治疗及决策中来。

2 小儿神经外科术后镇痛方法及用药

小儿神经外科术后镇痛的方法包括非阿片类镇痛药的使用[8]、口服阿片类镇痛药、患者自控镇痛[9]、手术切口的超前镇痛[10]、吗啡注射[11]。

2.1非阿片类药物 Smyth等[8]做了Chiari畸形枕下开颅术后按需要运用对乙酰氨基酚和布洛芬与其他同种类药物的比较，并且证明了常规运用术后镇痛药的很大的益处。其中对乙酰氨基酚对于小儿包括新生儿和婴幼儿是一种安全有效的镇痛药物。它有很轻微的不良反应和肝毒性，肾毒性是剂量依赖性的[12]。另一项研究显示，对乙酰氨基酚和可待因的组合是儿科患者最常用的手神经外科术后镇痛药，因为它的镇痛协同效应和不良反应的发生率较低[13]。

2.2阿片类药物 其可以产生镇静、瞳孔缩小、恶心呕吐等症状，这些症状可能会掩盖颅内问题表现的一些体征。更重要的是，尽管对阿片类药物进行临床计量上的管理，但是其引起的下降的肺泡通气量会导致高碳酸血症，增加颅内脑血流并潜在地增加颅内压和脑水肿。小儿镇痛中静脉滴注芬太尼的效果在不同情况下有很大的不同。

2.3患者自控镇痛 患者自控镇痛泵的目的是提供安全可靠的术后疼痛控制，6岁以上小儿有使用术后自控镇痛的认知理解能力,能获得满意镇痛效果,未观察到严重不良反应。最大的优点是可以做到用药剂量个体化,患儿有一种主动参与感,有利于全身情况的恢复。Chiaretti等[9]评估了小儿神经外科术后运用芬太尼patients controlled analgesia(PCA)泵加上咪达唑仑注射的安全性和有效性，这项前瞻性研究纳入了16例6～15.2岁的小儿。PCA泵设定芬太尼的剂量为1 μg/kg，锁定时间为7 min，加上咪达唑仑2 μg/(kg·min)。参与研究的医师教授患儿如何使用PCA，这些患儿都没有精神或心理上的缺陷，监测血压、脉搏、呼吸次数、氧饱和度，疼痛评分的方法采用affective facial scale(AFS)，视觉模拟评分,东大略儿童医院疼痛评分(CHEOPS)。经过镇痛治疗和疼痛评估培训的医师记录了在治疗前和治疗后48 h之内每4小时的生命体征和疼痛评分。术后，这些医师会根据患儿的依从性和治疗方式进行一个问卷调查，希望从中得到肯定或否定的答案。研究发现干预之后疼痛评分下降，而且呼吸、血压、心率也有统计学意义上的显著下降。25%的患儿经历了轻微的不良反应，包括发痒、呕吐、皮疹，这些不良反应可以用抗组胺药和止吐药来控制，但没有出现严重的(如呼吸暂停、心动过缓等)不良反应。

该研究结果表明，PCA是一种有效的术后镇痛方法，优点在于可以定期评估疼痛和根据患者的状况选择适当的镇痛方法，如结合芬太尼和咪达唑仑对术后疼痛和焦虑的控制。

2.4超前镇痛 超前镇痛是基于疼痛刺激爆发之前的镇痛药物管理，从而防止在随后的术后疼痛的反弹。在小儿神经外科镇痛的研究中，Chiaretti等[10]研究发现，术前运用曲马多和芬太尼均显示了明显的镇痛效果，并且未观察到任何的呼吸暂停和呼吸抑制的现象。手术时的应激会改变代谢状态和免疫功能，控制疼痛减少的应激反应，因为这些原因，近年来超前阵痛在术后疼痛管理方面引起了足够的重视。有研究显示，氯胺酮和曲马多均能减轻术后早期疼痛但未显示出超前镇痛效果；而氟比洛芬酯能有效降低术后应激反应，并且术后镇痛维持时间长，显示了超前镇痛效果[14]。Chatterjee[15]认为表面滴入麻醉药是一种很好的超前镇痛方法，他曾经在患儿疼痛开始时滴入表面麻醉药，的确麻醉药会在疼痛唤醒因子之前阻断神经末梢，这种疼痛唤醒因子会在手术创伤后不断地在体内产生。而且，他认为超前镇痛就像预防性应用抗生素一样，都可以产生突破性的进步。超前镇痛为小儿神经外科围术期阵痛提供了一个良好的阵痛方式，但超前镇痛在小儿神经外科镇痛方面的效果如何，运用何种或者哪几种药物来进行超前镇痛，现在还没有相关参考或者指南。

2.5吗啡连续注射镇痛 在哥伦比亚儿童医院进行的一项研究[11]显示，在小儿神经外科术后运用对乙酰氨基酚和可待因是必要的，但是当这些镇痛药物不能满足需要时，连续注射吗啡镇痛是一种很好的代替方法。不论是患儿经历了颅骨重建术还是开颅手术，运用这种镇痛方法都不会增加不良事件的发生。

3 小儿神经外科镇痛现状

成人神经外科文献报道，41%～76%的开颅手术患者在术后第1个48 h经历了中度至重度疼痛[16]。然而，在一项研究中，儿童在使用多模式镇痛常包括肠内吗啡以后，开颅手术在第1个术后72 h通常经历很少或根本没有疼痛[17]。对于小儿来说，疼痛很可能没有被如实地报道，疼痛的阈值不同，应对策略不同，疼痛的意识也不同。当经历疼痛时他们可能不能用语言准确的表达，甚至保持安静状态[18]，这往往导致自我描述或者评估方法的失实。尽管对于小儿神经外科之前有镇痛药物的建议，但现在还没有不同镇痛方法的研究和比较的文章发表。有研究发现，神经外科术后小儿群体应用多模式镇痛后疼痛基本缓解，还发现一小部分小儿依然有着显著地疼痛，尤其是稍大一些的孩子经历了长时间的手术以后也会如此[17]。在小儿有极少的数据来描述神经外科术后的疼痛和止痛药的计量，因此人们需要继续探索如何制订合理有效的小儿神经外科术后镇痛方式。

儿童神经外科麻醉中，异丙酚维持产生的术后疼痛的发生率要小于用瑞芬维持[19]，Logistic回归分析显示开颅位置与年龄是术后疼痛程度的独立影响因素，而术后非甾体类药物的应用、性别和术前的表现与术后疼痛无统计学上的关系[2]。而且与后颅窝开颅手术，前额开颅术后需要的阿片类药物会更少一些。再者年龄越小术后疼痛的程度也越严重。大部分开颅术后的疼痛发生在疼痛部位术后48 h，但是疼痛可能持续更长时间[20]。

由于小儿各方面的调节能力和免疫力还不够完善，在经历了神经外科手术麻醉及手术后，各种并发症的发生率高。有研究显示，在经历神经外科手术的患儿中有9.6%(68/705)发生了心血管、呼吸、空气栓塞、过敏性反应等不同程度的并发症，手术时的体位和术前的并存症会增加小儿神经外科术后麻醉并发症的发生率[18]。小儿脑血流的调节能力差，脑血管非常脆弱，当缺氧、高碳酸血症、高钠血症、动静脉压力波动、血细胞比容偏低、输液过多和快速输入高张液体时，可产生颅内高压，诱发颅内出血。由于小儿缺乏中枢抑制因素，并且在疼痛刺激后会发生更剧烈的免疫反应，所以小儿对疼痛的感受可能更甚于成年人，小儿感受疼痛的经历会产生长期的影响，例如小儿手术后长期的行为学改变以及疼痛的耐受力降低。

4 结 语

小儿神经外科围术期镇痛不可忽视，它关系到接受手术小儿以后未来的发展与行为。理想的围术期镇痛不仅对疼痛病理生理发生机制的不同时相和不同靶位产生完美的镇痛作用,并能有效减弱疼痛及所使用的镇痛方法和镇痛药物对神经、免疫、内分泌系统的影响,维持机体内环境的相对稳定。而现在小儿神经外科围术期尚无简单、安全、有效的阵痛方式，并且小儿神经外科围术期镇痛的研究和资料是有限的，所以希望通过进一步的研究和努力，用最佳的疼痛评估方式，最佳的镇痛技术和药物为所有神经外科小儿减轻疼痛，这也是小儿神经外科镇痛的发展趋势。

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