宫颈环形电切术治疗宫颈病变对宫颈感染人乳头瘤病毒负荷的影响

李长东，刘 芸，王建东，张为远※

(首都医科大学附属北京妇产医院 1计划生育科， 2妇科微创中心， 3妇科肿瘤科，北京 100006)

对宫颈癌前病变——宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial lesions,CIN)的干预，已成为防治宫颈癌的主要环节。高危型人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染与宫颈癌前病变及子宫颈癌密切相关，其阳性率随宫颈病变的严重程度增加呈上升趋势[1]。宫颈细胞学检查联合HPV检测是目前公认的宫颈癌及宫颈癌前病变筛查最有效的手段，并已经取得了显著效果。杂交捕获法Ⅱ(hybrid capture Ⅱ,HCⅡ)作为新一代的HPV检测方法，一方面可以筛选出宫颈病变的高危人群，另一方面可以作为治疗后的随访[2]。宫颈环形电切术(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)在宫颈病变的诊断和治疗中居于重要地位[3]。本研究主要回顾性分析LEEP治疗CIN患者的疗效，并对比治疗前后宫颈感染HPV负荷的变化。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2007年7月至2012年6月在首都医科大学附属北京妇产医院门诊经LEEP治疗的CIN患者509例，年龄22～53(39.6±6.7)岁。宫颈液基细胞学检查(thinprep cytologic test，TCT),其中炎症14例，非典型鳞状细胞(atypicalsquamous cells，ASC)199例，低度鳞状上皮内病变(low grade squamous intraepithelial lesions，LSIL)207例，高度鳞状上皮内病变(high grade squamous intraepithelial lesions，HSIL)89例；HCⅡ检测高危型HPV，其中阳性者485例(负荷为2.83～4925.17 ng/L，正常值为0～1.0 ng/L)，阳性率为95.3%；术前阴道镜活检病理结果CIN-Ⅰ为306例，CIN-Ⅱ为203例。

1.2手术方法 使用德国ERBE智能型高频电刀，患者取膀胱截石位，阴道镜下观察病变范围，切除深度范围依病变程度而异，宫颈糜烂切除至糜烂外侧0.5～1.0 mm，CIN-Ⅰ切除宫颈上皮移行带及其病变外1.0～2.0 mm，深度为10～15 mm；CIN-Ⅱ切除范围超过宫颈外病变外3.0 mm，深度为15～25 mm。切缘电凝止血，切除物标记定位送病理学检查。

1.3术后随访 术后1个月及2个月复查，记录阴道出血、阴道分泌物、子宫颈修复等情况。术后3个月、6个月及1年定期随诊，分别行TCT及HCⅡ检查高危型HPV。在随访过程中发现异常者按宫颈病变诊疗规范进一步诊治[4]。

2 结 果

2.1一般情况 手术时间为5～15 min，术中出血量为5～30 mL，未出现宫颈粘连、狭窄等并发症，4例术后15 d左右阴道出血超月经量，经填塞明胶海绵及纱布后血止。3例创面局部感染，表现为宫颈充血水肿，阴道分泌物增多，口服抗生素和局部上药后痊愈。所有患者术后1个月时宫颈创面初期愈合，2个月时宫颈创面完全愈合，组织修复外观恢复正常者501例，占98.4%。

2.2术后病理诊断结果与高危型HPV感染 509例患者经术后病理诊断，CIN-Ⅰ 305例，HPV阳性率为92.79%(283/305)，负荷2.83～1742.63 ng/L；CIN-Ⅱ 196例，HPV阳性率为98.98%(194/196)，负荷100.19～2846.25 ng/L；CIN-Ⅲ者8例，HPV阳性率为100%(8/8)，负荷313.14～4925.17 ng/L。不同CIN级别患者的术前高危型HPV阳性率和平均负荷随病变级别的升高而升高，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。8例术后病理为CIN-Ⅲ的患者中3例可疑切缘未净的患者再次行宫颈冷刀锥切术。

表1 术后病理诊断结果与高危型HPV感染负荷

a为χ2值，b为F值

2.3治疗效果评价及与高危型HPV负荷变化的关系 术后3个月宫颈TCT异常者44例，35例为意义未明的不典型鳞状细胞，其中15例高危型HPV阴性，7例HPV负荷下降≥50%，8例下降<50%，5例HPV负荷上升；6例非典型鳞状细胞不能除外高级别病变，其中5例为HPV负荷下降<50%，1例为高危型HPV负荷上升；3例LSIL，其中2例高危型HPV负荷上升，1例下降<50%。其余为正常或炎症改变。

术后6个月TCT异常者11例，8例为意义未明的不典型鳞状细胞，其中1例高危型HPV负荷下降≥50%，6例下降<50%，1例HPV负荷上升；3例LSIL，其中2例高危型HPV负荷上升，1例下降<50%。其余为正常或炎症改变。

术后12个月509例患者中有9例患者TCT异常，包括ASC 4例、LSIL 4例、HSIL 1例，再次阴道镜下活检为慢性宫颈炎2例，宫颈CIN-Ⅰ 6例，CIN-Ⅱ 1例。术后12个月22例患者为HPV持续阳性，9例TCT再次发现异常的患者均为HPV持续阳性，且病毒负荷下降<50%。

全部病例术前高危型HPV阳性率为95.3%，经治疗后HPV逐渐转阴。如表2显示，术后3个月HPV阳性率为61.0%，术后6个月HPV阳性率为19%，术后12个月HPV阳性率为4.3%。

表2 术后宫颈高危型HPV负荷的变化 [n=509，例(%)]

3 讨 论

高危型HPV的持续感染，现在被公认为是宫颈癌的单一因素或者是必要、联合致癌因素。前瞻性随访发现，持续感染高危型HPV可发生CIN，而且这种持续感染与病变发展有明显相关性[2,5]。HCⅡ检测反映了高危型HPV感染与宫颈病变之间的关系，其阳性率随宫颈病变的严重程度增加呈上升趋势[5]。

目前不同方法测定的HPV DNA含量与宫颈病变严重程度的关系存有争议，有文献报道HCⅡ检测的HPV DNA含量与宫颈病变的严重程度无关[6]。但对北京人群的宫颈病变和HPV感染的流行病学研究结果显示，高危型HPV病毒负荷量与子宫颈病变程度之间存在着明显的剂量反应关系，即病毒负荷量越高，子宫颈病变加重的危险越大；不同级别的癌前病变，由CIN-Ⅰ至CIN-Ⅲ，其HPV DNA含量呈递增趋势[7]。在本研究中，CIN患者高危型HPV显著升高，不同CIN级别患者的术前高危型HPV阳性率随病变级别的升高而升高，差异有统计学意义(P<0.05)。

但CIN-Ⅰ中也有HPV极高者，而CIN-Ⅲ中也有病毒负荷很低者，其可能原因包括：①HCⅡ高危型探针与低危型探针存在交叉反应。Poljak等[8]报道，目前HCⅡ可以检出22 种高危型探针以外的HPV类型，其中有3种是公认的低危型HPV。而CIN-Ⅰ和CIN-Ⅱ病变中常有一定比例的低危型HPV 感染，能与HCⅡ检测的高危型探针发生交叉反应，使CIN Ⅰ、Ⅱ的HPV检出率增加。②HCⅡ检测结果还受样本中脱落细胞的取样量和宫颈病灶大小等因素的影响[9]。③有关高危型HPV致病机制的研究显示[10-11]，其主要通过与宿主细胞DNA整合后基因激活，致密蛋白E6和E7分别与肿瘤基因产物p53 和Rb结合，通过促进上皮细胞的过度增殖活性而癌变，在一些病例中，HPV DNA在引发和促进因素作用后，可能从病变细胞中丢失，造成即便在严重的CIN甚至宫颈癌中也可能存在高危型HPV检测为阴性的可能。

本研究中，术后6个月有91.35%(465/509)的患者病毒为阴性或负荷下降≥50%，而有3.93%(20/509)的患者病毒负荷下降<50%或升高，其中11例仍有TCT异常。术后12个月病毒负荷下降<50%或上升者10例(1.96%)，9例TCT再次发现异常的患者，再次阴道镜下活检为慢性宫颈炎2例，均为HPV持续阳性。由此可见，HCⅡ在临床上除了可以筛选出宫颈病变的高危人群外，还可以作为治疗后的随访，大部分患者经有效的治疗后，HPV在术后6个月转阴，如患者HPV持续阳性甚至升高者，应严密监测，有再次发生宫颈病变的可能。

目前对宫颈HPV感染，临床尚无明确有效的药物治疗方法，手术切除病变处宫颈组织是消除HPV感染的主要方法。LEEP在门诊非麻醉状态直视下进行，操作准确，易把握深度和范围，不易漏掉颈管病变，能对宫颈上皮移形带及病变进行切除，可一边切割一边止血，术中出血少，手术视野清晰，术后宫颈软硬度适中，宫颈整形效果显著，由于切除了移行带，可减少宫颈癌的发生。

本研究509例经LEEP治疗的患者中，术前宫颈HPV负荷高者，术后3个月下降幅度≥50%的比例也增高，说明手术对于治疗子宫颈HPV感染,尤其是降低其HPV DNA负荷有明显的临床疗效，在切除病变同时，起到了明显降低HPV病毒负荷量，阻断宫颈病变进一步发展，减少宫颈癌发生风险的作用。在本研究中，尚有22例经LEEP治疗12个月后HPV负荷持续阳性，在这些HPV持续感染或反复感染的患者中，宫颈病变复发的比率大大增加。

综上所述，LEEP是治疗宫颈癌前病变，降低宫颈HPV DNA负荷量，减少宫颈癌发生率的有效治疗方法。HCⅡ可以作为治疗后的随访，如患者在术后6个月高危型HPV持续阳性甚至升高者，再次发生宫颈病变的风险增加。

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