改良超长方案在卵巢储备功能下降患者中的应用

石志蓉，宫满成，董文静

(1.珠海市第二人民医院中心药房，广东 珠海 519000； 2.哈尔滨医科大学附属第一医院泌尿外科，哈尔滨 150001；3.哈尔滨医科大学附属第一医院肿瘤内科，哈尔滨150001)

体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技术是一种核心的辅助生殖技术。卵巢刺激是IVF-ET的重要组成部分，它增加了卵子和胚胎的数量，为移植提供了更多可供选择的优质胚胎，从而提高了每周期的临床妊娠率[1]。因此,选择合适的促排卵药物和恰当的促排卵方案是整个体外受精治疗中关键的一步。

卵巢储备功能是指卵巢皮质内原始卵泡生长发育为可受精卵母细胞的能力。育龄妇女出现卵巢储备功能下降则是指卵巢产生卵泡的数目减少，卵子质量下降，从而导致生育能力下降。目前的医学研究技术显示，多种卵巢刺激方案可不同程度地改善卵巢的储备功能[2-3]，常用方案主要有以下5种：改良超长方案、微刺激方案、短方案、拮抗剂方案及自然周期方案。本研究采用以上5种方案治疗卵巢储备功能低下者，比较其促排卵过程以及妊娠结局，探讨改良超长方案对于卵巢储备功能低下患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2009年10月至2012年12月来珠海市第二人民医院进行IVF-ET助孕的卵巢储备功能低下患者142例。所有患者的月经周期规律，周期为25～35 d。本研究采用以下诊断标准诊断卵巢储备功能低下[4]：①基础血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)≥8.5 U/L或卵泡刺激素/黄体生成素(luteinizing hormone，LH)(FSH/LH)>3.6或雌二醇≥85 ng/L；②患者年龄≥35岁；③自然周期经阴道多普勒超声检查提示双侧卵巢窦状卵泡数≤5个。如满足以上标准中的任意2条即可诊断为卵巢储备功能低下。将患者按照完全随机化的方法分为改良超长方案组30例，年龄25～40(28.3±3.1)岁；微刺激方案组29例，年龄26～42(29.5±3.3)岁；短方案组28例，年龄25～39(27.8±2.5)岁；拮抗剂方案组27例，年龄27～40(29.7±2.6)岁；自然周期方案组28例，年龄26～39(28.7±2.4)岁。五组患者的年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1改良超长方案组 排卵后1周或月经第3日首次注射长效促性腺激素释放激素激动剂α(gonadotropin-releasing hormone-α，GnRH-α)(商品名：达菲林，厂家：益普生，批号：0905097)1.875 mg，25日后再次注射相同剂量的试剂；然后于第2次注射后的第14日测量FSH、LH以及雌二醇的水平，根据多普勒超声监测的卵泡发育情况注射尿促性腺素(human menopausal gonaclotxopin，HMG)(商品名：乐宝得，厂家：丽珠制药厂，批号：100225A)，剂量为150～225 U/d。

1.2.2微刺激方案 患者月经第3日阴道多普勒超声检查示子宫内膜厚度≤5 mm，最大卵泡直径≤10 mm，则开始进入促排卵周期。给予枸橼酸氯米芬片(商品名：法地兰，厂家：塞浦路斯，批号：Z0908)每日100 mg或来曲唑片(商品名：弗隆，厂家：诺华制药有限公司，批号：300425)每日5 mg口服，连续服用5 d后停药，月经第5日给予注射用重组人促卵泡素(recombinant follicle stimulating hormone，rFSH)(商品名：果纳芬，厂家：默克雪兰诺有限公司，批号：10-0117)每日150 U/d，或根据多普勒超声的监测情况调整rFSH剂量为150～225 U/d，直至重组人绒毛膜促性激素(human chorionic gonadotropin，hCG)注射日。

1.2.3短方案 患者月经第2日多普勒超声监测子宫内膜厚度≤5 mm，最大卵泡直径≤10 mm，开始给予短效GnRH-α，每日0.05～0.10 mg，直至hCG注射日；并于当日注射rFSH(商品名：果纳芬，厂家：默克雪兰诺有限公司，批号：10-0117)225～300 U/d，根据多普勒超声监测卵泡发育情况调整rFSH用量，直至hCG注射日。

1.2.4拮抗剂方案 患者月经第2日多普勒超声监测子宫内膜厚度≤5 mm，最大卵泡直径≤10 mm，开始使用rFSH(商品名：果纳芬，厂家：默克雪兰诺有限公司，批号：10-0117)150～225 U，然后根据多普勒超声监测卵泡发育情况，并相应的调整rFSH的剂量。

上述4组，均在阴道多普勒超声检查示有2个优势卵泡直径≥18 mm时停用HMG或rFSH，然后注射hCG(商品名：艾泽，厂家：默克雪兰诺有限公司，批号Y10B8524)5000～10 000 U，34～36 h后经阴道多普勒超声监测下穿刺取卵[5]。

1.2.5自然周期方案 患者月经周期的第8～10日监测卵泡发育，并且根据卵泡大小以及尿LH水平确定注射hCG的时间，注射hCG(商品名：艾泽，厂家：默克雪兰诺有限公司，批号：Y10B8524)10 000 U后的24～36 h后取卵[6]。

以上5组患者在取卵后的4～6 h受精，14～16 h后检查受精情况，取卵后第3日选取≥6个卵裂球、碎片量≤20%、无多核卵裂球行胚胎移植术，可获取的卵裂球个数即为可移植胚胎数。在胚胎移植14 d后进行血或尿妊娠试验检查，阳性者于胚胎移植4周时进行阴道多普勒超声检查，提示有孕囊和胎心搏动者为临床妊娠。

1.3观察指标 比较各组患者的促性腺激素用药天数、促性腺激素用量、获卵数及可移植胚胎数。

2 结 果

患者使用促性腺激素的天数及使用量，改良超长方案组、微刺激方案组、短方案组、拮抗剂方案组间比较差异有统计学意义(P<0.05)(表1)；微刺激方案组分别与改良超长方案组、短方案组、拮抗剂方案组比较差异有统计学意义(P<0.05)，改良超长方案组分别与短方案组、拮抗剂方案组比较差异有统计学意义(P<0.05)，短方案组与拮抗剂方案组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1 五组卵巢储备功能低下患者使用促性腺激素的天数、用量、获卵数与可移植胚胎数的比较

“-”自然周期方案组未使用促性腺激素

五组间患者的获卵数比较差异有统计学意义(P<0.05)(表1)；组间两两获卵数情况，微刺激方案组显著多于其他四组(P<0.05)，自然周期方案组显著少于其他四组(P<0.05)，改良超长方案组与短方案组、拮抗剂方案的获卵数比较差异有统计学意义(P<0.05)，短方案组与拮抗剂方案组获卵数比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

五组间患者在可移植胚胎数方面比较差异有统计学意义(P<0.05)(表1)；其中自然周期方案组获得的可移植胚胎数显著少于其他四组(P<0.05)，改良超长方案组分别与微刺激方案组、短方案组、拮抗剂方案组比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 5组卵巢储备功能低下患者组间两两q检验的比较情况

“-”自然周期方案组未使用促性腺激素

3 讨 论

IVF-ET已成为治疗不孕症的常规方法之一，每年全世界有数以万计的IVF-ET婴儿出生。IVF-ET技术成功的关键在于能否获得适中的优质卵子和胚胎，因此根据卵巢的储备功能选择个体化促排卵方案显得尤其重要。既往应用标准长方案进行IVF-ET技术助孕，面临促性腺激素用量大、卵泡发育少、获卵数少、妊娠率低等问题，因此IVF-ET助孕治疗中卵巢刺激方案的选择一直是困扰研究者的一大难题。

相关研究资料表明，女性的生育潜能随着年龄的增加而逐渐下降，其最主要的原因是女性卵巢内存留的可以募集的卵泡数目不断减少，同时卵母细胞的质量也在不断下降[7]。那么，如何改善此类患者的妊娠结局呢？首先，正确评估患者的个体卵巢储备功能，选择合适的促排卵方案，获得一定数量的卵子是实施IVF-ET治疗的必要前提。目前最常用的卵巢刺激方案有改良超长方案、微刺激方案、短方案、拮抗剂方案和自然周期方案等[8]。有研究表明，卵巢储备下降患者采用短方案、长方案或拮抗剂方案助孕的获卵数、受精率、可利用胚胎率和临床妊娠率比较无统计学意义[2]，也有研究表明采用自然周期或微刺激方案助孕也能取得良好的效果[9-10]。但总的来说，对于卵巢储备功能低下患者的治疗方案目前尚无统一标准。

本研究通过比较5种促排卵方案对于卵巢储备功能下降患者行体外IVF-ET的结局，探讨改良超长方案的临床效果。本研究结果表明，改良超长方案组患者在促性腺激素使用天数及使用量方面显著高于其他四种治疗方案(P<0.05)；其虽然在获卵数方面略少于微刺激方案组(P<0.05)，但显著优于其他三种治疗方案(P<0.05)；在可移植胚胎数方面，改良超长方案组显著优于自然周期方案组(P<0.05)，但与其他三组相比差异无统计学意义(P>0.05)。因此，改良超长方案组患者虽然在促性腺激素的用药天数和用量方面多于其他四组，但其妊娠结局与微刺激方案、短方案和拮抗剂方案无明显的差异，其不失为一个可以尝试的方法。

改良超长方案能获得良好的临床妊娠结局主要是通过GnRH-α的预处理，使垂体充分降调节，hCG注射日可以获得良好的LH水平及子宫内膜厚度，从而改善患者子宫内膜的容受性，进而降低患者的流产率、宫外孕率，提高持续妊娠率[11]。

在改良超长方案中，两次黄体中期给予GnRH-α，虽然GnRH-α的用量相对较大、使用天数较长，但相比微刺激方案、短方案和拮抗剂方案使用rFSH促排卵，改良超长方案使用HMG促排卵可明显减轻患者的经济负担，特别是对于高龄患者来说，由于其助孕后活产率极低，大部分患者需要多次助孕，使用改良超长方案能明显减轻这些患者再次助孕的经济负担。

综上所述，改良超长方案虽然GnRH-α的用量相对较大、使用天数较长，但是仍能有效改善卵巢储备功能下降患者的妊娠结局，且不增加患者的经济负担，因此对于卵巢储备功能低下的患者，改良超长方案是一个可行的治疗选择。

[1] Fauser BC,Devroey P,Macklon NS.Multiple birth resulting from ovarian stimulation for subfertility treatment[J].Lancet,2005,365(9473):1807-1816.

[2] 徐千花,曹云霞,魏兆莲,等.不同促排卵方法在卵巢储备功能下降患者中的应用[J].生殖与避孕,2009,29(1):51-54.

[3] Weghofer A,Margreiter M,Bassim S,etal.Minimal stimulation using recombinant follicle-stimulating hormone and a gonadotropin releasing hormone antagonist in women of advanced age[J].Fertil Steril,2004,81(4):1002-1006.

[4] Kyrou D,Kolibianakis EM,Venetis CA,etal.How to improve the probability of pregnancy in poor responders undergoing in vitro fertilization:a systematic review and meta-analysis[J].Fertil Steril,2009,91(3):749-766.

[5] Aboulghar M.Sympsium:Update on prediction and management of OHSS.Prevention of OHSS[J].Reprod Biomed Online,2009,19(1):33-42.

[6] 匡延平.微刺激促排卵方案的临床研究[J].生殖医学杂志,2010,19(4):356-359.

[7] Maheshwari A,Fowler P,Bhattacharya S.Assessment of ovarian reserve-should we perform tests of ovarian reserve routinely?[J].Hum Reprod,2006,21(11):2729-2735.

[8] Luna M,Vela G,McDonald C,etal.Results with GnRH antagonist protocols are equivalent to GnRH agonist protocols in comparable patient populations[J].J Reprod Med,2012,57(3/4):123-128.

[9] Li J,Xu Y,Zhou G,etal.Natural cycle IVF/IVM may be more desirable for poor responder patients after failure of stimulated cycles[J].J Assist Reprod Genet,2011,28(9):791-795.

[10] Yoo JH,Cha SH,Park CW,etal.Comparison of mild ovarian stimulation with conventional ovarian stimulation in poor responders[J].Clin Exp Reprod Med,2011,38(3):159-163.

[11] García-Velasco JA,Kupesic S,Pellicer A,etal.Follicular and endocrine profiles associated with different GnRH-antagonist regimens:a randomized controlled trial[J].Reprod Biomed Online,2012,24(2):153-162.