依托咪酯单次诱导给药对老年患者术后认知功能影响的临床研究

柏 平

(重庆医科大学附属永川医院麻醉科，重庆 6021610)

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指术后出现定向、记忆、思维、自知力、注意力等认知功能的改变，是老年患者术后常见的神经系统并发症[1]。老年人血流动力易发生较大的波动，全麻诱导期间血压和心率的波动最大，同时也有研究发现，麻醉药物对老年患者POCD的发生率有重要影响[2-3]。麻醉时选择具有合适效果，能维持心血管系统稳定，并减少POCD的药物对老年患者手术具有重要作用[4]。依托咪酯是一种起效快、作用时间短、恢复迅速，对心血管影响轻微的静脉麻醉药，是老年患者麻醉的常用药物[5]。有研究认为,依托咪酯对肾上腺皮质有抑制作用，但应用于老年患者的安全性还有待临床验证[6]。本研究主要探讨依托咪酯单次诱导给药影响老年患者术后认知功能的结果和可能机制。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年1月至2013年12月重庆医科大学附属永川医院收治的全麻下手术的老年患者200例，年龄63～82(73±4)岁，男女比例为124∶76。上述患者依据随机数字表法分为依托咪酯组和丙泊酚组，各100例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 两组全麻下手术的老年患者一般资料的比较

ASA：美国麻醉师协会指定的麻醉分级标准；*：为t值，余为χ2值

1.2方法 入手术室前30 min 给予患者阿托品(上海禾丰制药有限公司生产，国药准字：H31021057)0.5 mg、苯巴比妥钠(广东邦民制药有限公司，国药准字：H44021888)0.1 g静脉注射。入室后，面罩给氧，常规监测脉搏、心电图、血压、血氧饱和度等，建立静脉通道。吸氧5 min后诱导，静脉注射咪唑安定(宜昌人福药业有限公司生产，国药准字：H20065729)0.02 mg/kg。依托咪酯组静脉注射依托咪酯乳剂0.2 mg/kg，丙泊酚组给予丙泊酚2 mg/kg进行麻醉诱导；然后静脉注射可的松(吉林康乃尔制药有限公司，国药准字：H22020107)0.1 mg/kg和芬太尼(宜昌人福药业有限公司生产，国药准字：H42022067)2 μg/kg，患者意识消失后，行气管插管，接麻醉机行机械通气。

1.3观察指标和评分标准 分别于麻醉诱导前5 min、手术结束时、术后12、24、48 h抽取静脉血，测定血浆促肾上腺皮质激素(adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH)、皮质醇、S100β蛋白和神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)水平。采用简易精神状态量表(the mini-mental state examination,MMSE)对所有患者于术前1天、术后1、4、12、24、48 h分别评价认知功能。评分标准：从记忆力、定向力、语言和计算等方面内容进行评估，30分为简易精神状态量表最高分。与术前基础值相比，术后MMSE评分下降10%，认为产生POCD。

2 结 果

2.1两组患者血浆ACTH、皮质醇、S100β蛋白和NSE水平的比较 两组患者术前血浆ACTH、皮质醇、血清NSE、S100β蛋白水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与术前相比，依托咪酯组各时点除48 h外ACTH、血浆NSE、S100β蛋白水平均显著增加(P<0.05)，皮质醇水平显著降低，在48 h时均有所恢复(P>0.05)；与丙泊酚组相比，依托咪酯组术后各时点除48 h外ACTH、血浆NSE水平、S100β蛋白水平均显著升高，皮质醇水平显著降低(P<0.05)(表2)。

表2 两组全麻下手术的老年患者血浆ACTH、皮质醇、S100β蛋白和NSE水平变化的比较

ACTH：促肾上腺皮质激素；NSE：神经元特异性烯醇化酶

2.2两组患者MMSE评分的比较 两组患者术前MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，两组患者术后1、4、12 h MMSE评分均显著下降(P<0.05)，术后24 h以后均有所恢复；两组间各时点MMSE评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组全麻下手术的老年患者MMSE评分的比较 (分)

MMSE：简易精神状态量表

3 讨 论

POCD是指老年患者术后常出现的人格和社交能力、认知能力以及技巧的变化，是老年患者术后常见的麻醉并发症。老年人下丘脑功能衰退、受体数减少，使各种促激素释放激素分泌减少，对负反馈抑制的阈值升高。同时老年人肾上腺的皮质、髓质细胞均减少，肾上腺皮质激素分泌直线下降，保持内环境稳定的能力与应激能力降低[7]。可能与POCD发生有关的因素包括：手术类型、围术期低血压以及不同全身麻醉药物的使用等[8]。POCD的发病机制还不十分清楚，目前认为是在老年患者中枢神经系统退化的基础上，由手术和麻醉等外界因素诱发或加重的神经功能退行性改变。其中，老年人大脑海马皮质激素受体逐渐减少，导致肾上腺分泌激素的负反馈机制减弱是POCD的发病机制之一。除此之外，还可能与高龄、药物相互作用、缺氧、术前认知功能状态、手术类型以及所使用的麻醉药物有关[1]。

依托咪酯具有起效迅速、药效维持时间短、代谢快速等特点，降低冠状动脉阻力，减少心肌耗氧量，又具有非常稳定的血流动力学效应，还具有良好脑保护作用，同时依托咪酯不影响交感神经的张力，也不影响自主神经系统的放射[9]，因此非常适合老年患者的麻醉。然而，依托咪酯可逆性抑制11-β羟化酶，从而抑制合成皮质醇[10-11]。

NSE和S-100β蛋白是用于POCD脑损伤研究的两个重要预警指标。NSE是神经元损伤的标志酶，主要存在于神经内分泌细胞内。在神经细胞受损的情况下，NSE从受损的神经元漏出，进入脑脊液和体循环，故血清中NSE水平可反映神经细胞受损程度。S100β蛋白是一种酸性钙结合蛋白，主要存在于中枢神经系统星状神经胶质细胞中，中枢神经系统细胞损伤时，其从胞液中渗出进入集落刺激因子，再经血脑屏障入血，血液中S100β蛋白增高是中枢神经系统损伤的特异性生化标志[6]。本研究发现，依托咪酯单次诱导给药后血浆ACTH、NSE、S100β蛋白水平均显著增加，皮质醇水平显著降低，表明依托咪酯对肾上腺皮质产生抑制，ACTH水平升高说明肾上腺对ACTH的激发作用丧失反应，提示依托咪酯对老年患者肾上腺皮质的抑制作用，导致脑损伤。在48 h时，各指标均有所恢复，说明依托咪酯单次诱导只在手术后苏醒早期出现短暂性的认知功能改变。MMSE是POCD评价的常用方法，具有较高的有效性和可信性。本研究结果显示，与术前相比两组患者术后早期MMSE评分均降低，提示单次麻醉诱导老年患者术后的认知能力可能会产生影响。术后48 h，评分升高，说明患者认知功能在逐渐恢复。

POCD的发生是多种因素综合作用的结果。术前适当调整老年患者的血压，维持内环境的稳定，做好心理护理，术中改善脑供氧，维持血流动力学的稳定，都可从一定程度上减少POCD的发生。综上所述，依托咪酯单次诱导用于老年患者，与丙泊酚较类似，在术后早期，均会出现短暂性的POCD，术中控制好患者血压，较适用于老年患者的麻醉诱导。

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