早期应用普瑞巴林对急性带状疱疹神经痛转归的影响

王丹丹，姜慧丽，扬 程，朱阿立

(江苏省中医院麻醉科,南京 210029)

带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒引起，病毒经呼吸道进入人体后潜伏于神经节内，当机体抵抗力下降时，潜伏的病毒被激活，沿感觉神经轴索下行，在该神经支配区域的皮肤产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。带状疱疹神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)常被定义为出现皮疹后，疼痛持续>90 d[1]。PHN造成患者心理困扰、身体残疾、生活质量降低，并增加保健和社会成本。本研究主要探讨早期应用普瑞巴林治疗急性PHN患者对PHN发生率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年2月至2012年7月江苏省中医院治疗的急性PHN患者40例，男22例、女18例，年龄50～89岁，体质量43～80 kg,根据临床症状和ID Pain量表诊断为急性PHN患者。上述患者依据随机、双盲的方法分为两组：观察组20例，其中男11例、女9例，年龄(66.3±11.2)岁，体质量(66.45±10.6) kg；对照组20例，其中男11例、女9例，年龄(66.65±13.2)岁，体质量(66.65±17.2)kg。两组患者的年龄、性别等一般资料比较具有均衡性。

1.2方法 观察组:普瑞巴林(辉瑞公司,国药准字：H20100622)150 mg/d,每日2次；曲马多(北京萌蒂制药有限公司，国药准字：H20100174)100 mg,每日2次；甲钴胺(重庆药友制药有限责任公司，国药准字：H20040485)0.5 mg，每日2次。对照组：曲马多100 mg/d,每日2次；甲钴胺0.5 mg，每日3次。

1.3观察指标 观察两组患者治疗后1周、1个月、3个月的疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)及治疗后3个月抽痛、PHN的发生率。采用VAS让患者描述疼痛程度，共10分。0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛,患者能忍受；4～6分:患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受；7～10分:患者有渐强烈的疼痛,疼痛难忍[2]。

2 结 果

2.1两组急性PHN患者治疗前后VAS评分的比较 治疗后两组患者的VAS评分均呈下降趋势，观察组治疗后1、3个月VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组急性PHN患者治疗前后VAS评分的比较 (分)

观察组：采用普瑞巴林、曲马多、甲钴胺治疗；对照组：采用曲马多、甲钴胺治疗；VAS：疼痛视觉模拟评分法

2.2两组急性PHN患者抽痛、PHN发生率的比较 观察组抽痛发生率和PHN的发生率均低于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 两组急性PHN患者抽痛、PHN发生率的比较 (例)

观察组：采用普瑞巴林、曲马多、甲钴胺治疗；对照组：采用曲马多、甲钴胺治疗；PHN：带状疱疹后神经痛

3 讨 论

急性PHN与病毒感染急性发作后神经组织内的炎症水肿、出血以及所遗留的瘢痕有关。患者神经系统遭到带状疱疹病毒广泛而严重的损害后，不仅机体脊髓后根神经节脱水、发生Wallerian退变、囊性变、神经节神经元数量显著降低，而且外周神经尤其是有髓鞘粗神经纤维轴突明显减少及胶原化，脊髓后根神经节内也有慢性炎性细胞浸润[2]。神经组织的损伤、修复、重塑、中枢敏化是目前较认可的PHN形成的学说，特别是早期神经生理病理的改变，直接影响到疾病的发展。潜伏在神经周围的水痘-带状病毒复苏后大量复制，可以造成外周神经纤维大量坏死，并导致支配皮肤出现疱疹，发生炎性反应。对应的感觉神经节也出现炎症、出血坏死甚至神经元坏死、缺失。经过常规治疗后一部分患者外周神经损伤后能够痊愈，另一部分患者整个受累的外周神经节和后根均有炎症浸润，可能在神经愈合过程中出现一系列暂时或永久性病理改变——外周重塑性改变，使得这部分患者在疱疹和神经愈合后，疼痛依然存在[3]。神经损伤后产生的异位冲动伴随着初级传入神经元的某些电压闸门钠通道的信使RNA表达增强。在产生异位冲动处的钠通道聚集，而使动作电位阈值下降，已被推测是损伤初级传入神经元自发活动的基本原因[4]。新生成的疱疹病毒沿着各种感觉神经元的轴突转运到外周远端的轴突，导致广泛的外周感觉神经和皮肤病变的同时，也可以通过中枢投射纤维的病变，影响中枢神经系统，导致中枢敏化。

普瑞巴林是新型的γ氨基丁酸受体激动剂，临床常用于癫痫与神经病理性疼痛的治疗。与中枢神经系统电压依赖性钙通路α2δ亚单位结合[5]，减少钙离子内流[6]，减少谷氨酸盐、去甲肾上腺素、P物质等兴奋性神经递质的释放[7]。从而具有抗痛敏和抗痛觉异常的作用。本研究结果表明，观察组治疗后1、3个月VAS评分低于对照组(P<0.05),观察组抽痛发生率和PHN的发生率均低于对照组(P<0.05)，说明普瑞巴林可以降低抽痛的发生率，剧烈的急性带状疱疹疼痛始于中枢敏化然后保持初级传入伤害性感受器异常活动。这些患者初级传入伤害性感受器感受疼痛似乎是最低限度的，表明它们自发痛是中枢神经高兴奋性的结果。而普瑞巴林通过影响离子通道抑制了这种高兴奋性[8]。Schmader[9]认为,PHN的危险因素包括高龄、剧烈疼痛、大量的皮疹、严重的感觉损伤、心情忧郁。引发PHN的原因包括疲劳、失眠、压抑、焦虑、社会作用、休闲活动、神经受损的基础以及日常活动。

综上所述，普瑞巴林减少PHN发生率的可能机制是抗痛敏作用和抗痛觉异常作用。抗焦虑作用可以改善患者睡眠，从身体和精神上改善患者的状态促进患者的恢复，从而减少PHN的发生率。早期应用普瑞巴林治疗急性带状疱疹可以改善患者的预后。

[1] Dubinsky RM,Kabbani H,El-Chami Z,etal.Practice parameter:treatment of postherpetic neuralgia:an evidence-based report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology[J].Neurology，2004，63(6):959-965.

[2] Petersen KL,Fields HL,Brennum J,etal.Capsaicin evoked pain and allodynia in post-herpetic neuralgia[J].Pain，2000，88(2):125-133.

[3] Oaklander AL.Mechanisms of pain and itch caused by herpes zoster(shingles)[J].J Pain，2008，9(1 Suppl 1):S10-S18.

[4] Gilden DH,Cohrs RJ,Mahalingam R.Clinical and molecular pathogenesis of varicella virus infection[J].Viral Immunol,2003,16(3):243-258.

[5] Quintero JE,Dooley DJ,Pomerleau F,etal.Amperometric measurement of glutamate release modulation by gabapentin and pregabalin in rat neocortical slices:role of voltage-sensitive Ca2+α2δ-1 subunit[J].J Pharmacol Exp Ther,2011,338(1):240-245.

[6] Fink K,Dooley DJ,Meder WP,etal.Inhibition of neuronal Ca2+influx by gabapentin and pregabalin in the human neocortex[J].Neuropharmacology,2002,42(2):229-236.

[7] Fehrenbacher JC,Taylor CP,Vasko MR.Pregabalin and gabapentin reduce release of substance P and CGRP from rat spinal tissues only after inflammation or activation of protein kinase C[J].Pain,2003,105(1/2):133-141.

[8] Stahl SM.Psychopharmacology of anticonvulsants:do all anticonvulsants have the same mechanism of action?[J].J Clin Psychiatry,2004,65(2):149-150.

[9] Schmader KE.The epidemiology and impact on quality of life of post herpetic neuralgia and painful diabetic neuropathy[J].ClinJ Pain,2002,18(6):350-354.