临床路径在腹腔镜胆囊切除术中的应用

宋艳红

(武汉科技大学附属天佑医院病案统计室，武汉 430064)

临床路径是针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式和治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用[1]。其目的是合理使用医疗资源，使患者达到最佳康复之效益。武汉科技大学附属天佑医院从2009年开始将临床路径运用于腹腔镜胆囊切除术患者，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 武汉科技大学附属天佑医院于2009年1月至2011年12月共收治237例胆囊切除术患者，通过腹腔镜胆囊切除的纳入临床路径管理(临床路径组)，腹腔镜手术不成功中途转入普通胆囊切除的和一开始就选择普通胆囊切除的不纳入临床路径管理(非临床路径组)。按国际疾病手术分类ICD-9-CM-3编码[2]。其中纳入临床路径行腹腔镜胆囊切除术的192例为临床路径组，男99例、女93例，年龄15～82(51.3±12.4)岁；行普通胆囊切除术的45例为非临床路径组，男23例、女22例，年龄19～80(60.8±14.2)岁。临床路径组和非临床路径组患者性别、年龄比较均无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入临床路径标准 根据卫生部2009年发布的腹腔镜胆囊切除临床路径执行纳入临床路径的标准[3]，即可以施行择期腹腔镜胆囊切除术的是：①有症状的胆囊结石；②有症状的慢性胆囊炎；③直径>3 cm的胆囊结石；④充满型胆囊结石；⑤有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变；⑥急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。

1.3方法 对临床路径组按照临床路径进行诊疗，经治医师与患者或患者监护人签署临床路径告知单，按确定的诊疗流程实施诊疗，向患者及其家属介绍住院期间为其提供的诊疗服务计划，并通知护理人员。护士在为患者做入院介绍、护理评估时，向其详细介绍住院期间的诊疗计划以及做好相关的术前准备工作。经治医师和相关护理人员根据当日诊疗服务完成情况，完成临床路径表和变异记录表的填写，并签名。非临床路径组由值班医师、护士按照常规诊疗进行处理，确定诊疗方式，实施护理计划。患者满意度调查采用武汉科技大学附属天佑医院自制的患者满意度调查表，调查表内容包括医院的环境、医护人员的服务态度、患者住院费用等方面的调查，按满意、较满意、不满意3个等级进行评价，满意度=[(满意数+较满意数)/总人数]×100%。于每例患者入院时发放调查表，出院时回收，使用Excel将资料录入。

2 结 果

2.1临床路径组和非临床路径组住院时间的比较 临床路径组患者总住院天数、手术后住院天数均低于非临床路径组，差异有统计学意义(P<0.01)(表1)。

表1 两组胆囊切除术患者住院时间的比较 (d)

2.2临床路径组和非临床路径组住院费用比较 临床路径组患者住院总费用、手术费、西药费均少于非临床路径组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组胆囊切除术患者住院费用的比较 (元)

2.3临床路径组和非临床路径组患者满意度比较 临床路径组患者的满意度显著高于非临床路径组，组间满意度比较差异有统计学意义(z=-2.523，P=0.012)(表3)。

表3 两组胆囊切除术患者满意度的比较 [例(%)]

3 讨 论

我国人口众多，卫生资源贫乏，而医疗费用却日益增长，看病难、看病贵已成为老百姓反映最多的问题之一。在此背景下，卫生部为进一步深化医疗改革，及时推出了临床路径试点管理。临床路径的核心是将某种疾病(手术)所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以其达到最佳的治疗效果。国外的实践证明，进行临床路径管理，可以缩短平均住院日，降低医疗成本，降低患者的住院费用，减少资源浪费，但不削弱临床医疗效果[4]。

本研究显示，实施临床路径腹腔镜胆囊切除术的患者明显缩短了住院时间，住院总天数显著减少，主要是手术后的住院天数显著较少，患者术前准备和术后恢复时间缩短。实施临床路径后，规范了医护人员的行为，减少了医护人员日常工作的随意性。医院通过临床路径合理配置人力资源，在主管医师之间合理分配患者数量和重轻症患者比例，避免人力资源浪费，提高工作效率，缩短患者住院时间，提高病床周转率[5]。

本研究结果还显示，实施临床路径腹腔镜胆囊切除术的患者明显降低了住院费用。手术费用下降了，尤其是西药费将近下降了一半，患者在住院期间严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗生素，使得药品费用大幅度下降。由于临床路径对医疗护理各个环节的控制，各个阶段费用明显减少，从而表明实施临床路径可以达到体现医疗服务技术价值的同时降低医疗费用的双重效果[4]。临床路径在实施的过程中，有的医师并不是很积极，因为药品费用的下降，直接影响了医师的收入，国务院《公立医院改革试点指导意见》提出，推进医药分开，改革以药补医机制，就需要逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道[6]。因此，如何制订合理的补偿机制成为推动公立医院改革的关键因素，合理的补偿机制也是提高临床路径效率的基本条件[6]。

实施临床路径后，每天的工作重点和内容随病情发展的不同阶段而不同，保证了以患者为中心，具体、细致地开展临床工作，把“以人为本”的原理及心理护理等服务落实到实处，使患者对自己的疾病有一个正确的认识，积极主动配合治疗，有助于建立了良好的医护患关系，提高患者满意度[7]。

临床路径是医师、护士和其他人员共同制订的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间型的整体服务计划，其目的是使患者获得最佳的服务，减少康复的延迟和资源的浪费[8]。而且临床路径是在不改变医疗质量的前提下实施的，主要是规范医疗行为，控制不合理费用，本研究实施临床路径组的住院时间明显缩短，各项主要费用都出现了明显下降，大大降低了患者的住院费用，使患者的负担明显减轻，因此提高了患者的满意度。临床路径在国外已经取得了取得了显著成效，在国内也证明是一种控制日益增长的医疗费用的一种有效手段。

[1] 曾瑜,李家富,查克岚,等.临床路径在ST段抬高性心肌梗死应用中变异因素分析[J].重庆医科大学学报学报,2012,37(3)：273-275.

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