显微镜下脑动脉瘤血管夹闭手术80例临床分析

胡友珠，邹国荣，黄波，胡志斌，陈自平 （新余市人民医院神经外科，江西 新余 338000）

为进一步探究显微镜下脑动脉瘤血管夹闭手术的临床应用效果，选取显微镜下行脑动脉瘤血管夹闭手术80例患者资料进行分析。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

资料来源于我院从2009年9月至2013年12月进行显微镜下脑动脉瘤血管夹闭手术的患者80例，其中男37例，女43例，年龄45～72岁。发病至就诊时间为1h～10d。所有患者经CT、MRA以及DSA检查确诊为脑动脉瘤。共发现动脉瘤88个，其中位于后交通动脉28例，前交通动脉22例，大脑中动脉17例，大脑前动脉8例，脉络膜前动脉6例，颈内动脉分叉5例，小脑后下动脉2例，其中多发动脉瘤8例。小动脉瘤45个，一般动脉瘤35个，大型动脉瘤7个，巨型动脉瘤1个。

1.2 手术方法

采用气管插管全麻，三钉头架固定。并根据动脉位置行改良或扩大的翼点入路，小脑后下动脉瘤采取枕下正中入路，在显微镜下仔细解剖患者蛛网膜下池、动脉、神经，逐步释放脑脊液，清除蛛网膜下腔积血，使颅内压降低，并在动脉瘤完全显露后进行夹闭。

2 结果

8例后交通动脉瘤患者出现术侧动眼神经麻痹，瞳孔变大，上眼睑下垂，在治疗1月后6例恢复；3例前交通动脉瘤患者出现精神症状，2例经过治疗后恢复；6例出现脑积水后行脑室腹腔分流术后恢复；5例出现术后偏瘫；2例植物生存；死亡2例。对所有患者行DSA复查，出现3例夹闭不全患者；有2例患者在术后发生动脉瘤再出血，病情恶化死亡。其余患者均无明显后遗症，恢复良好。

3 讨论

脑动脉瘤是由于各种因素造成的脑血管异常膨出，通常在发生出血之前不会被发现，但是一旦发生脑动脉瘤破裂出血，致残率和致死率都较高［1］。而脑动脉瘤出血是临床上常见的危重病症，据相关统计研究称，动脉瘤在1次破裂后，患者成活率最终只有50%，超过50%的患者在发病48h内可能会出现死亡［2］。而存活的病例中有超过1／3的患者会发生第二次出血，第二次出血患者的死亡率上升为80%，且即使患者最后能存活，但会对其认知功能造成损害，严重影响着患者的生活质量和生存能力。所以，在进行脑动脉瘤治疗时，应坚持 “早发现、早诊断、早治疗”［3］的原则。

3.1 脑动脉瘤的确诊

CT扫描是蛛网膜下腔出血检查的首选方法，MRA、CTA可以作为动脉瘤性蛛网膜下腔出血的筛查方法，DSA是脑动脉瘤确诊的金标准，能很好的反映动脉瘤的大小、位置、形状、数量，载瘤动脉与周围神经组织的关系，能提供脑组织血流灌注情况及脑供血代偿情况，为脑动脉瘤的早期确诊和显微镜手术提供重要的医学影像资料。

3.2 动脉瘤血管夹闭病例的选择及手术时机

临床上根据动脉瘤部位、瘤体大小、瘤颈宽度、年龄、分级等进行综合考虑，选择开颅手术、神经介入治疗或保守治疗。其中在显微镜下进行血管夹闭手术是治疗脑动脉瘤最经典、也是临床效果最好的一种方式，尤其是在动脉瘤破裂急性期，更有显著效果。

在进行动脉瘤治疗时，应积极采取外科治疗的方法，对于已经破裂了的动脉瘤给予手术治疗防止再次出血，术后要积极抗脑血管痉挛，防止脑梗塞影响患者脑供血，导致患者脑神经的损害［4］。

在这个过程中，显微镜下脑动脉瘤血管夹闭手术是较为理想的手术方式，可以有效清除蛛网膜下腔的积血和脑内血肿，减少脑血管痉挛及脑积水的发生；直视下完全夹闭动脉瘤颈，减少动脉瘤复发再出血的几率；术中根据颅压高低决定是否去骨瓣减压，以挽救病人生命。一般认为，进行显微镜下脑动脉瘤血管夹闭手术的最佳时机是发病3d内或3周后，相关研究证明，在脑动脉瘤破裂3d内进行早期手术可以有效减少脑动脉瘤的再次破裂出血，减轻脑血管痉挛，临床疗效显著。

3.3 手术中的注意事项

3.3.1 显微镜配合使用 根据手术的视野高度和角度，合理调整显微镜的高度和角度，确保医生可以通过显微镜清晰观察到术野。舒适的体位可减少术者的疲劳，防止抖动，从而准确进行手术。术中在使用显微镜时不可随意移动显微镜，要求术中配合人员准确传递手术器械，从而保证手术顺利连续进行，缩短手术时间。

3.3.2 常规开颅 采取气管插管全麻，全麻之前避免刺激患者，麻醉过程平稳，防止动脉瘤破裂出血。在钻孔时静滴甘露醇以降低颅压。取下颅骨后要立即使用湿纱布进行包裹，将颅骨放入无菌容器保管。剪开硬脑膜后，可以采用无菌棉片保护脑组织及进行止血处理。并且要不断用生理盐水进行手术部位的冲洗，用吸引器进行抽吸，防止影响手术视野。

3.3.3 显微镜下的手术配合 在显微镜下逐渐分离蛛网膜下腔，打开相关脑池，清除蛛网膜下腔出血，必要时可穿刺侧脑室放出脑脊液，降低脑组织张力，减少对脑组织的牵拉损伤，及时进行止血，动作轻柔，防止动脉瘤夹闭之前破裂大出血造成脑组织肿胀致手术无法进行。止血同时要充分暴露载瘤动脉，看清瘤体的大小以及所在部位，并且保证瘤体完整暴露。在这个过程中，医生要保持高度注意力，操作准确，防止伤害到患者重要神经、血管。

3.3.4 动脉瘤夹闭及术后处理 动脉瘤夹闭是整个手术的关键所在，在这个过程中要求医生根据患者动脉瘤的位置、瘤体指向、瘤颈宽度、动脉瘤与载瘤动脉及神经的关系，采取不同型号的动脉瘤夹来夹闭动脉瘤，有时需多个动脉瘤夹来完全夹闭动脉瘤颈。在夹闭后，要使用小型注射器穿刺瘤体进行血液抽吸，并根据有无活动性出血来判断是否完全夹闭［5］。对于大型动脉瘤或巨型动脉瘤要进行分离切除，并在切除后利用电凝进行切口封闭，防止出血。同时利用DSA检查动脉瘤夹闭是否完全，残余瘤体是否对患者脑组织和周围神经造成明显压迫等，确保对神经、血管无影响后进行止血、缝合。

本研究中，对所有患者利用DSA进行复查，出现3例夹闭不全患者，1例再次手术夹闭而治愈，2例在术后发生动脉瘤再破裂出血，病情恶化死亡。其余患者均无明显复发特征，恢复良好，其治疗效果较为理想。表明显微镜下脑动脉瘤血管夹闭手术治疗脑动脉瘤，能有效减轻患者术后脑动脉瘤出血几率，提高临床治愈率，降低患者痛苦，提高患者生活质量，值得临床推广应用。

［1］高禄斌，于浩 .脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭手术时机选择的体会 ［J］.中国医药指南，2013，11（13）：528.

［2］魏文锋，王穗暖 .颅内动脉瘤开颅夹闭术53例疗效分析 ［J］.交通医学，2011，7（3）：288－289，298.

［3］李艳，薛秋玲 .显微镜下脑动脉瘤夹闭术31例手术配合 ［J］.中国医药指南，2012，10（13）：123－124.

［4］高明，丁炳谦，段国庆 .颅内动脉瘤显微手术治疗及效果分析 ［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，5（4）：75－77.

［5］Dorhout SM，Rinkel GJ，Hop JW，et al.Antiplatelet therapy in aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a systematic review［J］.Stroke，2013，34 （9）：2285－2289.