急腹症围手术期发生甲状腺危象的护理

周国花，俞 静，陈长云，林碎钗，宋 君

(温州医科大学附属第一医院，浙江温州 325000)

急腹症以急性腹痛为突出表现，发病急，变化快，需紧急处理[1]。甲状腺危象是甲状腺功能亢进(甲亢)恶化时的严重表现，一般由于手术、感染、精神紧张等因素刺激引起，死亡率高[2]。甲状腺危象主要临床表现为高热、心率快、呼吸急促、大汗淋漓、恶心、呕吐等，部分患者有心力衰竭、肺水肿，与急腹症引起腹膜炎所出现的临床表现相似，且甲状腺危象十分少见，容易漏诊，一旦发生病情迅速恶化，抢救比较棘手[3-5]。2007年1月至2012年10月，本院外科急腹症患者围手术期发生甲状腺危象7例，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组7例，男2例，女5例；年龄21～55岁，平均35.7岁；急性阑尾炎3例，十二指肠溃疡穿孔1例，胃溃疡穿孔2例，脾破裂失血性休克1例；有甲亢病史6例，病史1～4年，另1例既往无甲亢病史；甲状腺肿大5例，甲状腺无肿大2例；突眼4例，无突眼3例；阵发性房颤2例，高血压2例，糖尿病1例。心率120～178 次/min，体温38.9～40.5℃，脉压30～83 mmHg；血游离3碘甲状腺原氨酸(FT3)和血游离4碘甲状腺原氨酸(FT4)检测分别为14.25～26.96 pmol/L和31.32～61.30 pmol/L。6例有甲亢病史患者中间断不规则服药3例、规则服药2年后停药1例、正在规则服药2例；服用丙硫氧嘧啶(PTU)5例，服用他巴唑1例。均行手术治疗，入院至手术时间为0.5～7 h。甲状腺危象术前发生2例、术中1例、术后4例，均符合甲状腺危象诊断标准[6]。

1.2 结果 7例患者中，5例抢救成功，2例死亡，死亡率28.6%。

2 护 理

2.1 呼吸道护理 立即给患者平卧位、头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，确保呼吸道通畅；床旁准备气管切开包、吸引器等急救物品，必要时行气管切开；予高流量吸氧，6～8 L/min，及时监测血氧浓度。本组1例术后回病房途中出现呼吸困难、恶心、呕吐，经及时处理未出现呼吸道堵塞。

2.2 迅速降温 7例患者体温39.0～40.5℃，以物理降温为主。用30%～50%乙醇擦浴，擦浴时将冰袋置于头部、腋窝、腹股沟等处，密切观察皮肤色泽，必要时用消炎痛栓1/3塞肛；每4 h监测体温变化，并指导患者多饮水，及时更换湿衣裤及湿床单、被套，保持床单整洁、干燥。本组7例患者均采用物理降温，没有使用消炎痛栓，体温降至38.5℃以下。

2.3 用药护理

2.3.1 抗甲状腺药物 抗甲状腺药物能抑制甲状腺内过氧化酶系，抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而抑制甲状腺激素(TH)的合成；PTU还可阻滞FT4转变为FT3，改善机体免疫监护功能。患者出现甲状腺危象时，遵医嘱给予大剂量抗甲状腺药物，口服或经胃管(胃肠穿孔患者灌肠给药)注入PTU 600 mg，随后PTU 200 mg每6～8 h 1次，待症状缓解后减至一般治疗剂量。服用PTU患者，服药前绝对空腹，服药后2 h禁食。抗甲状腺药物常可引起粒细胞减少、药疹及中毒性肝炎等，因此服用抗甲状腺药物开始3个月，每周查血常规1次，每隔1～2个月测定甲状腺功能，每天清晨自测脉搏，定期称体重。本组患者均按以上方法用药，症状控制良好。

2.3.2 碘剂 碘剂可抑制TH的释放，达到抗甲状腺的作用，促使甲状腺血管减少及腺组织硬化。口服PTU后1 h开始给碘剂。本组7例均服用复方碘溶液，开始时30滴，随后每6～8 h 5～10滴，2 d后逐步减量，4次/d，每次3～5滴；2 d后渐减为3次/d，每次1～3滴，1周内停用。少数对碘过敏者在用药后立即或几小时后发生血管神经性水肿、上呼吸道黏膜刺激症状，甚至喉头水肿引起窒息，长期应用可出现口内铜腥味、喉部烧灼感、鼻炎、皮疹等，停药即可消退。因此用药初期加强巡视，观察有无变态反应发生，为减小药物对口腔的刺激性，嘱患者将该药滴入冷开水中稀释5～10倍后服用，本组患者在使用该药物过程中无不良反应发生。

2.3.3 糖皮质激素 给予氢化考的松200 mg每8～12 h 1次，以拮抗过多甲状腺素的反应。大剂量激素使用可导致应激性溃疡，用药过程中注意胃肠道出血反应，观察患者有无呕血、黑便。本组患者未发生出血症状。

2.3.4 洋地黄制剂 洋地黄制剂能迅速控制心动过速、震颤、体温升高等甲状腺危象症状。无心力衰竭患者口服心得安40 mg每6 h 1次，心力衰竭患者予西地兰0.2 mg用等渗盐水20 ml稀释后缓慢静脉注射。本组1例患者心率178次/min，给予西地兰后心率减慢至108次/min。

2.3.5 镇静剂 甲状腺危象患者烦躁不安，可增加体能消耗，加重病情，因此给予镇静剂较为重要。本组1例患者烦躁不安、心率增快、呼吸急促、大汗淋漓，遵医嘱给予安定10 mg肌内注射，症状很快得到控制。

2.4 病情观察 救治过程中密切观察患者意识变化，每15～30 min测体温、脉搏、呼吸、血压1次，详细记录出入量，及时监测血气分析，密切关注血液酸碱度、剩余碱和碳酸氢根，防止酸中毒；密切观察切口出血情况，妥善固定引流管，注意保持引流管通畅，避免扭转、折叠，观察引流液的量及性状；对心力衰竭患者连续监测中心静脉压，以便确定补液量和滴注速度。本组1例患者术前发生心力衰竭，测中心静脉压13 cmH2O，经西地兰0.2 mg加等渗盐水20 ml稀释缓慢静脉注射后症状缓解；2例患者分别在术前与术中发生多系统器官功能衰竭，虽经积极抢救，最终死亡。

2.5 出院指导 告知患者在医生指导下坚持用药，出院后PTU减量治疗，每2～4周减量1次，每次减量50～100 mg，至症状完全消失、体征明显好转减至维持治疗，50～100 mg/d，维持1.5～2年，必要时还可在停药前将维持量减半，疗程中除非有较严重反应，一般不宜中断，定期门诊随访，每隔30～40 d复查血常规、甲状腺功能1次，半年查肝肾功能1次；保持情绪稳定，进行自我调节，消除精神压力，避免进行激烈的活动；加强营养，进高热量、优质蛋白、高维生素、易消化饮食，多食海藻类如紫菜、海带等食物，食用加碘盐，禁食咖啡、茶等刺激性饮料，以免加重精神症状[7]；合理安排日常生活，保证充足的睡眠；突眼患者避免感染，保护好角膜、结膜，每天做1次眼球运动，改善眼肌功能。

3 小 结

甲状腺危象可发生在急腹症术前、术中、术后，临床一般不多见，一旦发生病死率高，有效的抢救及护理配合是抢救成功的关键。护理重点为保持呼吸道通畅，迅速降温，遵医嘱及时用药，加强病情观察，同时做好出院指导，提高抢救成功率，促进患者康复。

参考文献：

[1] 李美花.外科急腹症的临床观察与护理[J].现代中西医结合杂志,2011,20(31):4014-4015.

[2] 钟乙红.甲状腺危象急救护理体会[J].内蒙古中医药,2010,(6):178-179.

[3] Migneco A,Ojetti V,Testa A,et al.Management of thyrotoxic crisis[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2005,9:69-74.

[4] Malchiodi L.Thyroid storm[J].Am J Nurs,2002,102:33-35.

[5] Grimes CM,Muiz H,Montgomery WH,et al.Intraoperative thyroid storm:a case report[J].ANA J,2004,72:53-55.

[6] Claudia AR,Carlo C,Massimo S,et al.The unusual clinical manifestation of thyroid storm[J].Intern Emerg Med,2011,6(4):385-387.

[7] 石昌艳,李淑丽.甲亢术后并发症的临床观察及护理对策[J].当代医学,2011,17(3):119-120.