子宫切口瘢痕妊娠49例

(安徽省妇幼保健院妇产科,安徽合肥230001)

子宫切口瘢痕妊娠49例

郑晨旻,汪莲

(安徽省妇幼保健院妇产科,安徽合肥230001)

目的探讨剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗方法。方法收治的49例子宫切口瘢痕妊娠患者的临床资料进行分析。结果行药物保守、清宫术12例，行介入栓塞治疗、清宫术22例，保守失败予行子宫病灶切除术3例,所有患者均治愈。结论把握好治疗指征，遵循个体化原则，并做到有效的预防,是治愈本病的关键。

子宫切口妊娠/治疗；妊娠；瘢痕子宫

子宫切口瘢痕妊娠（CSP）是指再次妊娠着床于既往子宫切口瘢痕处,是一种极度危险的异位妊娠，近年来患病率逐年上升。其早期易误诊，处理不当则存在子宫破裂、胎盘植入大出血等风险，严重者丧失生育功能甚至危及生命。一经确诊，应及时选择合适的途径终止妊娠[1]。将近年来收治的49例CSP患者进行治疗，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2010年1月—2013年5月我们共收治CSP患者49例，年龄22～43岁，平均29.6岁，孕次2～8次，平均3.6次。其中1次剖宫产史者46例，2次剖宫产史者3例，距离前次剖宫产间隔时间1/2～15年，平均4.5年。肿块的大小范围在1.0～6.8 cm之间,平均为3.9 cm。血清-HCG水平为64.52～188449.00 mU/mL，平均5879.4mU/mL。最常见的临床表现为停经后阴道流血和腹痛,停经时间36～84 d，平均45.2 d。主诉阴道出血者35例，有腹痛者3例，外院药流或人流术失败后发现者3例。

所有患者均行超声检查,测量妊娠组织位置、包块大小，胚芽及胎心搏动，与子宫瘢痕切口的关系，膀胱之间子宫肌层的厚度及连续性，血流信号等。并确诊为CSP患者。病理诊断见胎盘绒毛组织及蜕膜组织等。

1.2 方法对49例CSP患者的临床资料进行比较分析不同患者的治疗方法及疗效。

1.3 疗效评价1)治愈：临床症状消失，血β-HCG下降接近正常，孕囊组织包快缩小≥30%。2)失败：临床症状无变化或加重，血β-HCG增高，超声示包块增大，孕囊周围仍有较丰富血流或出现原始心管搏动。

2 结果

所有患者均监测血HCG及超声动态变化，并依此选择不同治疗方案：保守治疗46例：其中阴道出血不多,血HCG≥100m IU/mL,超声检查妊娠物直径≥2.5 cm,其边缘距浆膜层≥2mm,彩超示血流丰富的患者15例，予药物治疗（甲氨蝶呤、米非司酮、中药行药物保守治），其中12例复查HCG下降满意，B超检测包块或胚芽明显缩小，血流减弱，5例（HCG＜100）无须清宫，出院随访，7例患者（HCG＞100）行B超下清宫术；3例患者治疗失败后行介入治疗；阴道出血较多,血HCG≥100m IU/mL,超声检查妊娠物直径≥3 cm,其边缘距浆膜层＜2mm,彩超示血流丰富的患者予直接介入栓塞治疗23例，2例同时辅以甲氨蝶呤、米非司酮、中药行药物保守治疗。1例绒毛自行排出，余22例术后3～6 d后行清宫术。3例治疗失败行腹式或阴式子宫切口妊娠病灶去除术。

3 讨论

近年来，剖宫产率增加，子宫瘢痕妊娠作为其一种少见而危险并发症，也逐年递增，约占所有异位妊娠的6.1%[4]。随着早期诊断子宫切口妊娠的能力提高，选择有效、安全的方法，及早终止妊娠，杀灭胚胎，促进妊娠产物排出，保留患者生育功能尤为重要[3]。但因病例不多，缺乏大样本的统计分析并提出规范的治疗，本病一直多采用个体化治疗原则。

目前，甲氨蝶呤、米非司酮、中药是最常见的药物保守治疗。甲氨蝶呤可高度抑制妊娠时滋养细胞，米非司酮竞争孕酮受体，抑制蜕膜发育，导致胚囊变性坏死。两者联合使用可以有效杀胚。且所需剂量小，安全、低毒，但是因为孕囊种植部位特殊，用药效果远不如普通宫外孕，出现住院时间长、阴道流血时间长、血HCG下降慢等并发症，甚至治疗失败出现子宫破裂，最后仍然采用手术治疗。

近年来，有学者提出超声引导下的局部药物注射疗法可以提升药物的局部浓度和疗效，减少治疗周期，相对于全身用药，应提倡。本结果中25%的患者（12/49例)采用以上药物保守，得到有效的治疗，与文献报道一致[4-5]。

子宫动脉栓塞术，通过局部灌注高浓度MTX栓塞作用，既有效终止胚胎发育，又可以控制出血或减少刮宫导致的大出血，保守治疗失败以及直接采用介入治疗的患者在栓塞3～5 d行清宫术，大多数达到治愈，且术中采用短效性栓塞剂，2周左右恢复子宫的正常供血，避免损伤生育及内分泌功能，值得临床推广和应用[6-7]；而子宫切口妊娠病灶去除术由于损伤大，不作为常规手段，只有出现保守治疗无效，严重腹痛、阴道大出血等情况，才及时转为手术治疗。

综上所述，治疗前要把握好治疗指征，遵循个体化原则，并做到有效的预防，严格掌握剖宫产指征及技术，防止切口缺陷，以减少CSP的发生率。

[1]王世阆.剖宫产瘢痕部位妊娠[J].实用妇产科杂志,2009(4):195-196.

[2]罗卓琼,周平,高峰,等.腔内彩超诊断剖宫产术后子宫下段早期瘢痕妊娠的临床价值[J].中国超声医学杂志,2008,24(1):65-67.

[3]蔡美玲,祝亚平,万小平.子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠诊治进展[J].现代妇产科进展,2009,18(3):232-234.

[4]杨小芸,刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2010，(8):584-586.

[5]伍军平,张黎敏,黄新可,等.子宫瘢痕部位妊娠18例临床分析[J].实用妇产科杂志,2011,27(6):476-478.

[6]路光升,林婉君,周丽.腹壁切口子宫内膜异位症65例临床分析[J].国际妇产科学杂志,2010,37(4):291-293.

[7]张国福,王添平,谷守欣,等.子宫动脉化疗栓塞在剖宫产切口瘢痕妊娠中的应用研究[J].介入放射学杂志,2011，(12):936-939.

Clinical Analysis of 49 Cases of U terine Scar Pregnancy

Zheng Chenm in，W ang Lian
(AnhuiProvince Maternaland Child Health Care Service Centre,Hefei230001,Shandong)

Ob jectiveThe purpose of thisstudywas to investigate the clinicalpresentation and treatmentof cesare⁃an scar pregnancy(CSP).M ethodsClinical data of 49 patientsw ith CSP in our department from January 2010 to May 2013 were analyzed respectively.Resu lts12 caseswere treated w ith drug administration of M ifepristone/methotrexate combinedw ith curettage,22 caseswere treated w ith Arterial chemo-embolization combined w ith curettage.The left3 cas⁃es failure to initial conservative treatment above were underwent the ectopic gestational tissue excision treatment.A ll of the 49 women were cured.ConclusionTherefore,the key points of curing the disease is tomaster therapeutic indica⁃tions strictly,then follow the principle of individually and plan efficaciously prevention,and accord to the individual clini⁃cal condition.

Cesarean scar pregnancy/therapy;Pregnancy;Scarred uterus

R714.22

A

1008-4118（2014）02-0035-02

2014-03-18

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.02.14