呼吸机相关性肺炎的危险因素与护理

(东明县人民医院,山东东明274500)

呼吸机相关性肺炎的危险因素与护理

郑绍青

(东明县人民医院,山东东明274500)

目的探讨呼吸机相关性肺炎的致病因素及有效的预防和护理控制措施。方法对我院收集的发生呼吸机相关性肺炎的21例患者的危险因素和病因进行分析，并提出相应的护理措施。结果呼吸机相关性肺炎的发生与患者的易感性、环境因素、呼吸道屏障功能受损、耐药菌株的增加、误吸、口腔护理不彻底、患者年龄、患者身体条件等密切相关。结论严格执行无菌操作和消毒隔离原则，加强环境和呼吸道管理，合理进行口腔护理，加强机体营养，合理应用抗生素，缩短机械通气时间，加大监控力度，提高医务人员的防范意识等，对降低呼吸机相关性肺炎的发生率有重要意义。

呼吸机相关性肺炎;危险因素;护理

呼吸机相关性肺炎(VAP)是常见的医院内感染，是导致患者住院日延长、治疗费用增加及由于院内感染而死亡的主要原因[1]。随着机械通气作为一项重要的急救技术广泛应用于临床，VAP的发病率也随之增加。现就2010年3月—2012年9月收集的21例发生VAP患者的危险因素及病因进行回顾性分析，并提出相应的护理干预措施，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料呼吸机相关性肺炎患者21例，其中男13例，女8例；年龄24～75岁，平均年龄46岁。均通过口气管插管接呼吸机，在气管插管后72 h如不能脱机则行气管切开术；机械通气时间最长926 h，最短61 h,平均114 h；其中顺利脱机者12例，因多器官功能衰竭死亡9例。

1.2 诊断标准根据中华医学会呼吸病分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》，呼吸机相关性肺炎诊断标准如下：1）使用机械通气治疗48 h以上或撤机拔管48 h内。2）胸片示肺部侵润性阴影或出现新的侵润性阴影。3）肺部可闻及湿性啰音。同时具备以下任意两项：1）血常规白细胞大于10×109/L或小于4×109/L。2）体温38.5℃以上或36.5℃以下。3）呼吸道有脓性分泌物。4）支气管分泌物可找到病原菌。

2 呼吸机相关性肺炎发生的危险因素

2.1 患者的易感性VAP患者由于疾病本身危重，本身基础条件差，常合并多种严重疾病，患者消耗多；而患者吞咽困难、呼吸急促等症状，使患者食物摄入减小，营养失调，导致免疫力下降，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，再加之各种侵袭性操作导致自然局部机械防御机制破坏等[2]。

2.2 环境因素重症监护室是感染的高发区，感染发生的危险比普通病房高5～10倍[3]，因为ICU内均为重症患者，患者不能离开病房，给病房内的空气消毒带来困难；且侵入性操作多，人员流动性大以及空间相当狭窄等；另外，由于一名护士要护理1～3名危重患者，这也增加了交叉感染的危险性。

2.3 呼吸道屏障受损机械通气患者，吸痰频率较高，易致气管黏膜损伤，增加呼吸道感染的机会；患者水电解质紊乱或气道水分丢失等引起呼吸道黏膜干燥，痰液黏稠，不能吸出或咳出；不当的雾化吸入，呼吸机管道及雾化装置消毒不彻底或被污染带菌，易产生带菌气溶胶液，它们沉积于肺泡上，导致感染。

2.4 耐药菌株的增加由于抗生素的联合广泛应用，耐药菌株增多，菌群失调，使许多常用的抗生素失去作用。

2.5 药物的作用镇静、肌松剂等抑制机体的咳嗽等各种反射，导致呼吸道分泌物排除障碍；由于应激性溃疡的存在或潜在性的发生，制酸剂、H2受体阻滞剂的应用，胃酸升高，导致胃内G-菌过度繁殖，胃液返流至咽部，沿气管插管下去引起感染。

2.6 误吸对于危重患者，误吸是普遍存在的现象，菌群移位最直接的原因是误吸，口咽部及胃肠道定植菌是VAP感染的重要来源。大约有1/2的医院内获得性肺炎是由肠道杆菌引起的；昏迷不醒的患者进食往往采用鼻饲方法，鼻饲时因放置胃管刺激咽部，从而影响食道下端的括约肌的关闭，容易造成误吸和反流，使胃部的细菌进入到下呼吸道，引起肺部感染[4]。

2.7 口腔护理危重患者,口腔及咽部的分泌物是进入下呼吸道的重要污染源,目前认为口咽部定植细菌的下呼吸道异位为VAP的主要感染途径[5]。故患者的口腔护理非常重要。对于气管插管患者做口腔护理时，护理人员往往因为担心导管脱出，常不能彻底的实施口腔护理，这给病菌的滋生提供了有利条件。

3 护理措施

3.1 严格消毒隔离制度病室内应有空气净化装置及通风设施，定时通风和消毒，每月对空气、物体表面、医务人员的手进行细菌学监测，监测结果应符合II类环境细菌学标准；病室温度保持在18～20℃,相对湿度50%～60%；严格限制人员出入；严格掌握ICU患者的分房标准，防止交叉感染，有潜在感染或特殊病原菌感染者应住单间。做好病房的消毒工作，病室内每天紫外线空气消毒两次，用氯消毒剂每天擦拭地面、扶手、床栏等部位，如果患者因出院、转科、转院或者死亡等离开病房，一定要做好终末消毒。视病情可采用无创通气治疗，尽量避免侵入性操作，从而预防了呼吸机相关性肺炎的发生。

3.2 加强呼吸道管理1）采取适当的体位对机械通气患者提倡半卧位或头部抬高30～45°[6],有利于食物靠重力作用通过幽门进入小肠，以减小胃内容滞留，有利于胃的排空，可以减小或者避免食物的返流和误吸，明显降低胃内细菌逆向定植，从而降低VAP的发生，同时减轻心肺负担。对血容量较低者，给予平卧位，头偏向一侧，休克纠正后立即抬高头部，及时清除口腔分泌物，防止误吸。2）气道湿化和温化上呼吸道黏膜是调节空气温湿度的重要部位，人工气道建立后，改变了正常的呼吸通道状态，原有的温热湿化功能也严重减弱，而且气道内的失水量明显增多，导致分泌物黏稠干结，气道阻塞。因此，在机械通气时，充分温化和湿化可使分泌物稀薄，改善支气管黏液—纤毛排泄系统的功能，避免痰液在人工气道上黏附，吸入保证生理要求的气体，加强对呼吸道的湿化，应在呼吸机湿化器内加入规定量的适宜湿化液，且湿化液应保持恒温，一般维持在32～35℃，防止呼吸道黏膜干燥[7]。3）体位引流：每2小时翻身、叩背1次。促进排痰，保持呼吸道通畅，改善氧合功能，改善皮肤血运，防止发生压疮。翻身时注意防止各种气管脱落、拔出。4）适时吸痰正确掌握吸痰时机，有痰就吸。频繁吸痰易造成耐受降低，气道黏膜损伤；当出现咳嗽或气道压升高时，痰液积蓄较多，影响弥散功能；吸痰管必须超过导管内口，不仅可将深部分泌物吸出，可刺激气道诱发咳嗽；吸痰前后应给纯氧吸入1～2分钟；每次吸痰时间不宜超过15秒。

3.3 合理的口腔护理做好口腔护理是减少呼吸机相关性肺炎发生的重要措施；口咽部定值菌误吸是呼吸机相关性肺炎发生的主要机制和途径，口腔护理可使口咽部菌降至最低限度,并能防止口腔黏膜干燥,提高黏膜防御能力。口腔护理每天2～3次。口腔护理液的选择可根据口腔的酸碱度进行选择：1) pH值﹥7时选用2%～4%硼酸溶液。2）pH值﹤7时选用2%碳酸氢钠溶液。3）pH值为7时选用1%～3%过氧化氢或生理盐水。循证护理实践将口腔护理作为一个重要任务，可以将呼吸机相关性肺炎的发生率降低50%。对于长时间使用呼吸机者,每周进行常规口腔分泌物细菌培养,根据结果,适当调整口腔用药。

3.4 减少医院感染传播途径医务人员洗手或手消毒是降低医院感染有效方法，是简便易行且有效的预防措施。提高医务人员对洗手的认识，在操作前后、接触患者前后、戴手套前后均要严格执行六步洗手法。

3.5 装备及用物的消毒机械通气患者，做到早脱机、早拔管，呼吸机管道3天更换一次，如有污染及时更换；及时清除管道内的冷凝水和污物；模肺、简易呼吸机、雾化吸入器管道等均应专人专用，一用一消毒。

3.6 合理应用抗生素根据细菌培养及药敏实验结果选用有效的抗生素。护士要掌握合理用药知识及药物间相互作用，根据药物的半衰期，按规定给药。

3.7 加强营养机械通气患者全身状态较差，消耗大，可根据具体情况或静脉营养，必要时使用肠内外营养，以提高免疫力，提高身体素质，做好心理护理，树立战胜疾病的信心。

[1]万晓红,黄青青,万林骏,等.外科重症监护室呼吸机相关性肺炎的高危因素及病原学特点[J].中国感染控制杂志，2008，7(2)：106-110.

[2]许慧.呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理措施[J].中国现代药物应用，2010，7(11):26.

[3]李苹，卢仙娥，邓济冬，等.重症监护室获得性感染与传播机制研究[J].中华医院感染杂志，2001,10（6）:404-406.

[4]李玉珍.呼吸机相关性肺炎的常见原因与护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2011,9(2):42.

[5]卞玮,陈洁,李水英.呼吸机相关性肺炎的预防和控制[J].齐齐哈尔医学院学报，2007，28(6)：709-711.

[6]童朝辉.医院获得性肺炎.危重症护理专业规范化培训教程[M].北京：人民军医出版社，2006：173.

[7]孙彩霞.ICU呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策[J].中华医院感染学杂志，2013,4(5):59.

Risk Factors of Ven tilator Associated Pneum onia and Nursing Care

Zheng Shaoqing
(The People'sHospitalofDongming County,Dongming 274500,Shan dong)

Ob jectiveAnalysis the cause of ventilator associated pneumonia(VAP),and effective prevention and nursing of controlmeasures.M ethodsAnalyzed the causesand the risk factorsof 21 caseson VAP,whichwere collected from March 2010 to September 2012.Resu ltsThe occurrence of ventilator associated pneumonia has close relationship w ith susceptibility of patients,environmental factors,respiratory barrier function is impaired,the increase of drug resistant strains,aspiration,oral care not completely,the ages and physical condition of patients.ConclusionStricting asepticma⁃nipulation and disinfection principle,strengthening themanagementof environmental and respiratory,reasonable oral car⁃ing,strengthening the body nutrition,reasonable using of antibiotics,shortening the time ofmechanicalventilation,intensi⁃fymonitoring,improving themedicalstaff awareness,etc.have importantsignificance to reduce the incidence of VAP.

Ventilatorassociated pneumonia;risk factors;nursing

R47；R563.1

A

1008-4118（2014）02-0061-03

2014-03-23

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.02.25