可视喉镜在气管插管术教学中的应用

王 栋，董 河

（青岛大学附属医院，山东 青岛 266000）

可视喉镜在气管插管术教学中的应用

王 栋，董 河

（青岛大学附属医院，山东 青岛 266000）

可视喉镜；普通喉镜；气管插管；学习兴趣

气管插管术作为麻醉气道管理的主要手段，是麻醉医师必须掌握的临床重要技能[1]。传统的气管插管术操作一般选用普通直视喉镜，但很多时候由于患者舌体和咽部解剖结构阻挡了声门的暴露，使其暴露时视野较小、暴露不完全或者暴露不出来，导致插管困难甚至插管失败。特别是对于困难气道的处理，普通直视喉镜气管插管更为困难，麻醉医生可能需要多次尝试才能成功[2]，在这期间患者可能会发生口腔组织和牙齿的损伤、缺氧以及心血管反应过大导致心律失常等。更容易引起围手术期的并发症，有研究报道：麻醉死亡中的主要原因之一是麻醉诱导期间气管插管困难导致通气失败造成低氧血症，许多麻醉相关死亡病例与严重的气道困难处理不当有关。所以麻醉成功的一个重要因素就是安全快速有效的气管插管[3,4]。

寻求一种建立既快速有效又安全的人工气道途径越来越受到人们的重视[5]。同时气管插管术作为临床麻醉教学工作中一项重要内容，传统教学模式是老师先在课堂上进行理论讲解，再到学生在模型上练习，再到老师在患者身上操作讲解示范后学生在患者身上实践，这种模式学生学起来比较抽象，跟不上教学的节奏，从而学生失去了学习兴趣，已经不能满足教学的需求[6]。

1 临床麻醉教学中存在的问题

1.1 理论知识欠缺 在理论课上，虽然老师通过图谱图片形象的讲授了气管插管术的知识，由于其内容比较抽象，学生很难理解掌握。

1.2 见习效果差 在见习过程中，麻醉专业的学生观看气管插管术的操作时往往是糊里糊涂走形式，因为多位学生观察同一例气管插管操作时，由于普通直视喉镜暴露的视野比较狭窄，暴露时间比较短，所以看不清楚或者看不到气管插管的重要解剖标志，导致学生们对气管插管术操作印象比较模糊。

1.3 操作能力差 实践性强、高风险是麻醉科所具有的科室特点[7]，如果由实习学生进行相关麻醉操作出现并发症的机率较大，风险较高。特别使用普通直视喉镜插管需要一定技巧，对初学者来说短时间很难熟练掌握。导致插管的时间长、成功率低、对患者损伤大等不良后果。

1.4 带教老师的教学积极性 在高风险、高强度的压力下参与临床带教工作，带教老师需要花费更多的精力和时间，加上目前紧张的医患关系，带教老师有所顾虑。患者及家属反对实习生操作以及当今紧张的医患关系等。

2 可视喉镜在气管插管术中的应用

可视技术的出现在很大程度上改正了传统气管插管方式的缺点[8,9]，目前，有两种可视技术应用到临床麻醉工作中，一种是超声技术，另一种是可视视频技术，超声技术主要应用于外周神经的阻滞麻醉和动静脉穿刺置管、心脏手术或重大手术心脏监测的食管超声。另一种视频技术包括纤维气管镜、可视喉镜、光棒类等用于气管插管术的特殊工具[10-11]。通过超声技术和可视技术可以使我们的目光拐弯或者透过皮肤和黏膜看深层的解剖结构，可以精确的定位，而在临床麻醉教学中可视化技术的应用给教学带来了巨大的影响[12]，由于医学知识本来就枯燥无味零碎繁琐，加上传统的教学模式比较单一、抽象，导致学生的学习效率比较低，甚至出现厌学情绪。而可视化技术可以将抽象、生涩、陌生的知识直观化、形象化，激发了学生学习探究的浓厚兴趣，唤起了学生求知的强烈欲望，提高了学习效率。特别是在讲授气管内插管术这一章时，可视喉镜可以让学生清楚地连续地观察到气管插管的重要解剖和插管的全过程，所以记忆犹新。可视喉镜作为可视化技术的典型应用，在临床医学中发挥了不可替代的作用，以可视喉镜在麻醉教学中的应用为例，则具有很好的代表性。

2.1 可视喉镜的操作方法 以Glidescope视频喉镜为例，Glidescope视频喉镜是新型的视频插管系统之一，2001年由加拿大Saturn Biomedical Systems公司研制，其镜片形状与普通Macintosh直接喉镜基本一样，但一个高清晰度防雾摄像头安装在镜片前端，视频喉镜的光线和对比度是由两个发光二极管提供，图像被放大后通过光缆传递至7英寸的液晶显示器上。操作者无须直视患者口腔，经观察显示器上呈现的声门结构即可进行气管插管[12]。具体的操作步骤如下：Glide Scope可视喉镜操作时，操作者用左手持喉镜，喉镜镜片从患者口腔位插入；操作者一边观察显示器，一边将镜片沿舌表面缓慢进入，此时显示器可依次显露舌根、悬雍垂以及会厌；见到会厌后，再将镜片进至会厌根部，轻提镜片，则可以暴露声门结构，必要时可由助手联合应用喉外部按压帮助得到更好的声门暴露图像；声门暴露清楚后，操作者右手持头端已弯曲成60°的气管导管，从镜片右侧插入口腔，操作者仍一边观察显示器上的图像，一边沿镜片插入气管导管；当气管导管进入声门后，由助手拔出塑形导芯，操作者在显示器观察下继续推送导管直至套囊后2cm[13]，退出镜片并确认导管正确置入气管后(进行听诊和观察呼气末二氧化碳的波型)，固定气管导管连接麻醉机。

2.2 可视喉镜的优点 1）宽阔的视野 暴露声门比较容易而且比较清晰，一次插管的成功率较高。可视喉镜镜片前面的解剖结构通过成像系统清晰地呈现在显示器上，并且成像系统将图像放大，这样使观察视野更加宽广，声门暴露的更加清晰完全，避免了普通直视喉镜暴露声门时舌咽部结构的阻挡；在可视喉镜插管中咽喉部的解剖结构、食道入口、气道入口能清晰地呈现出来供操作者进行辨认区别。这样避免了盲插和误插。也使提高一次插管的成功率较高降低气管插管的次数。操作简便容易掌握。

可视喉镜的的操作和普通直接喉镜大致一样，熟练掌握普通直接喉镜插管技术的学生经过带教老师的简单指导可熟练掌握可视喉镜的插管技术。由于可视喉镜插管时视野比较宽又比较直观生动，使气管插管的难度大大降低，插管的成功率明显提高，从而使学生对学习产生浓厚的兴趣，增加了对学习的信心。在困难气道中可视喉镜可以保障患者安全，优势突出。在临床麻醉工作中经常碰到过度肥胖、张口受限、下颌较小、上切牙外露、颈部活动受限以及声门比较高等，这些患者往往属于困难气道者，使用普通直视喉镜给这些气管插管时往往会出现牙齿的损伤，咽喉部组织黏膜的出血水肿，声门暴露不清导致误插或者错插，所以困难气道给麻醉医生带来困扰威胁的生命安全，给麻醉带教带来了巨大困难，而在可视喉镜对患者的张口度、牙齿情况、口咽喉部空间以及头颈活动度等条件要求甚小，在成像系统的帮助下插管时对口唇牙齿的损伤降低，可视喉镜镜片前面的解剖结构通过成像系统清晰地呈现在显示器上，并且成像系统将图像放大，这样使观察视野更加宽广，声门暴露的更加清晰完全，避免了传统直接喉镜暴露声门时舌咽部结构的阻挡。在可视喉镜插管中咽喉部的解剖结构、食道入口、气道入口能清晰地呈现出来供操作者进行辨认的区别。这样避免了盲插和误插。

3 可视喉镜在气管插管术教学中的应用

以Clide Scope视频喉镜为例，Clide Scope视频喉镜能将患者气管插管术所需的复杂的解剖结构和位置关系间接通过显示器清晰地完整地呈现在操作者面前。这种通过观察显示器上的影像而实施气管插管的操作，可以供多个学生同时观摩。这种方式能让学生们更多的熟悉掌握气管插管过程中的重要解剖标志，插管过程中的咽喉部的重要解剖结构和气管导管进入声门的情况都可以通过Glide Scope视频喉镜的显示器看到。可视技术改变了传统普通直接喉镜仅容一个人从口腔观察插管的解剖结构，操作者只能通过指令让助手来判断气管插管进程的气管插管操作模式[14]。学生们通过可视喉镜的显示器可以完整的清晰地看到气管插管的全部操作过程，助手通过显示器也可及时准确实施压迫甲状软骨及导管管芯的拔除等辅助措施。另外老师在插管时也可是通过显示器边操作边讲解插管的重要解剖结构和插管的步骤并且可以将插管的过程制成视频供学生反复观看，使得学生在短时间内即可掌握该技术。所以这样的方式对临床麻醉的教学十分有利。

4 讨论

传统的教学模式是先由老师在课堂上进行理论讲解，再到学生在模型上练习，再到老师在患者身上操作讲解示范，然后让学生在病人身上实践。特别是老师在实践讲解时，教师从喉镜入口逐步暴露声门的过程中，由于暴露的视野受限，气管插管术操作过程中的解剖结构学生无法真正了解和掌握。特别是当喉镜挑起会厌暴露声门时，患者的血流动力学会发生剧烈的变化。在插管暴露过程中患者没有氧气供应，时间过长会发生缺氧的危险[15]，由于时间的限制学生不能清楚的观察气管插管的整个过程，特别是暴露声门时很多学生都没有看到，同学们虽然通过在课堂听老师详细的讲解、在模型上认真地练习，获得了很多理论知识和实践经验，但是当活生生的患者、真实的解剖结构摆在学生面前时，许多学生由于紧张或者害怕等因素往往不知所措，导致插管成功率下降，插管时间长，对患者组织的损伤较大。操作的失利挫伤了学生的自信心，在学习的过程中对知识的的把握不牢易产生厌倦情绪。

可视喉镜对患者的张口度、牙齿情况、口咽喉部空间以及头颈活动度等条件要求甚小，在成像系统的帮助下插管时对口唇牙齿的损伤降低，可视喉镜镜片前面的解剖结构通过成像系统清晰地呈现在显示器上，并且成像系统将图像放大，这样使观察视野更加宽广，将声门暴露的更加清晰完全，避免了传统直接喉镜暴露声门时舌咽部结构的阻挡；在可视喉镜插管中咽喉部的解剖结构、食道入口、气道入口能清晰地呈现出来供操作者进行辨认区别[16-17]。这样避免了盲插和误插。这样既解决了困难气道的插管又能很好的给学生示教，既保证了患者的生命安全，又提高了教学质量。

可视喉镜在临床教学中有着许多优势,但可视喉镜价格比较昂贵，基层医院不易普及或者数量不能满足所有医生使用的需要。因此，学生通过可视喉镜学会气管插管后，也要学会使用普通直接喉镜进行气管插管。

本研究主要通过随机对照临床试验，研究可视喉镜在临床麻醉带教过程中的安全性与有效性，试验中用可视喉镜和普通喉镜的临床带教为对照，以插管成功率、插管时间、血压改变、术毕检查口腔内有无损伤、出血或水肿，术后随访24h，询问是否有咽部疼痛、声音嘶哑、吞咽困难等作为参数，探寻可视喉镜在临床麻醉带教过程中的安全性与有效性，为可视喉镜的临床带教提供依据。

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R768.1

A

1008-4118（2014）02-0082-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.02.34

王栋（1980-），男，现在菏泽医学专科学校麻醉教研室工作。

董河 1240311814@q q.c o m。

2014-03-22