乳腺疾病中钙化的影像技术研究进展

许 红，姜宝法

乳腺疾病的钙化是乳腺影像学检查中常见的征象，在乳腺疾病的诊治过程中具有重要的提示意义，其形态、大小、数量、分布与乳腺病变的良、恶性有一定的相关性［1］。自Leborgne 1951年最早报道首例乳腺疾病内的微钙化以来［2］，国内外对有关乳腺钙化影像学方面的研究不断加深，本文就乳腺疾病的钙化在影像学检查中的研究近况进行综述。

1 钙化的组成及形成机制

钙化的主要化学成分由磷酸钙或草酸钙晶体组成。磷酸钙在H＆E 染色中呈深紫色，清楚显影，但是草酸钙则不容易显影。偏振光显微镜对显示双折射的草酸钙有意义，草酸钙为五色双折射晶体;磷酸钙晶体嗜好碱性且不呈双折射。所以，当常规H＆E 染色时未发现钙化，则考虑草酸钙，而后用偏振光显微镜证实草酸钙存在［3］。

钙化在乳腺良恶性疾病中的形成机制是不同的。乳腺良性钙化大多由于肾病、糖尿病、高钙血症、术后营养不良、甲状旁腺功能亢进等疾病造成。而乳腺恶性疾病的钙化形成目前存在两种不同的观点:一是坏死细胞矿化学说，其认为钙化由细胞，如脂肪细胞、肿瘤细胞等的被动变性、坏死引起;二是细胞活跃分泌学说，由于相关细胞代谢旺盛，有氧和无氧酵解比正常细胞活跃，化生过程中主动产生CO2和H2O，在腺泡和导管内形成的钙盐沉积。两种观点尚无统一的定论。有研究发现骨桥蛋白和骨连接蛋白在乳腺癌组织中有较高的表达，并且与钙化之间有密切的联系，可能参与了乳腺癌钙化的形成过程［4］。

2 钙化与癌症之间的关系

有文献［5］显示，应用傅里叶变换红外光谱仪(FTIR)对乳房钙化进行研究，结果发现从乳腺良性疾病发展为恶性疾病，乳腺微钙化灶内碳酸盐含量显著降低了，而且乳腺钙化灶内的成分和不同的病理等级之间存在统计学意义，对于乳腺良性病变、导管原位癌以及侵袭性癌的检验钙化灶成分的敏感度分别为79%、84% 和90%，特异性分别为98%、82% 和96%。这表明乳腺微钙化与癌症进展之间存在明显联系，并可能有利于分析乳腺癌的病理演变过程。

3 钼靶乳腺X 线片对钙化的诊断

目前钼靶检查是乳腺疾病筛查的首选检查方法，钼靶X线片中的钙化灶是乳腺多种病变的常见征象，而钼靶X 线检查对于钙化显示尤其敏感［6-7］。参照美国放射学会(ACR)制定的第四版的乳腺影像报告和数据系统标准(BI-RADS)［8］，把钙化分为典型良性钙化、可疑恶性钙化、高度恶性可能的钙化三种类型［9］。典型良性钙化又分为:(1)皮肤钙化;(2)血管钙化多呈车辙样钙化;(3)粗糙或爆米花样钙化，多见于纤维腺瘤;(4)粗棒状钙化;(5)散在圆形和点状钙化常见于乳腺增生性病变;(6)环形或蛋壳样钙化多见于囊肿性病变或脂肪坏死;(7)中空状钙化常见于脂肪坏死或导管内钙化残痕;(8)牛奶样钙化;(9)缝线钙化;(10)营养不良性钙化。典型的良性钙化粗大，数量少，边缘大多规整、光滑，密度均匀清晰，多散在分布，也可同时出现在双侧乳腺。可疑恶性钙化通常表现为不定形、不均质钙化。其中不定形钙化如表现为局限性簇状分布时，建议活检。

高度怀疑恶性的钙化多表现为:(1)多形性不均质钙化，颗粒较细、数目较多、密度较低，分布较广，当其呈簇或段样分布时为“泥沙样钙化”，其中数量较多、成簇、细小且分布广泛的泥沙样钙化被认为是一种最典型的恶性表现;(2)线样分支状(铸形)钙化可能为乳腺癌所致，尤其以导管癌多见。

钙化的分布有以下五种形式:(1)弥漫或散在分布:钙化随意分散在整个乳腺;(2)区域状分布:指较大范围内(＞2 cm)分布的钙化，常超过1 个象限的范围;(3)簇状分布:指每平方厘米超过5 枚钙化，良恶性病变都可以有这样的表现;(4)线样分布:钙化排列成线形，提示来源于一个导管，多为恶性改变;(5)段样分布:常提示病变来源于一个导管及其分支，也可能发生在一叶或一个段叶上的多灶性癌。

观察乳腺钙化要从多个方面进行鉴别，包括钙化的大小、形态、边缘、密度、数目、分布、动态变化及伴随的其他特征。一旦发现少量钙化或可疑性钙化，还须进行加压放大摄影以鉴别［10］。

4 B 超对钙化的诊断

乳腺钙化灶在超声上的表现可以分为单纯型钙化和合并肿块型钙化，依据钙化灶的回声特点，又可分为三种类型:(1)微钙化灶，钙化灶呈≤1 mm 针尖状强回声点，后方无声影，单一或多个散在分布;(2)簇状钙化灶，多个≤2 mm 钙化点聚集成团，范围不定，声影或有或不明显;(3)斑块状钙化灶，呈≥2 mm 的粗点状、斑片状钙化［11］。

目前，超声检查的主要优势在于对伴有结节钙化的诊断和病灶囊实性鉴别，能够了解病灶的二维声像图表现，还能利用彩色多普勒和脉冲多普勒分析肿块的血流动力学，从多方面分析评估推断肿块的病灶性质，避免漏诊。尤其是高频超声探头的临床应用则提高了超声发现乳腺钙化的能力，检出率达70%～80%［12-13］。国外研究表明超声在低回声的乳腺腺体中能探及微小钙化，根据钙化的声像学特点可以进行乳腺良恶性疾病的鉴别诊断。但超声在钙化检查上仍存在缺陷，对不伴有结节的钙化检出率比较低，易漏诊，不如X 线钼靶敏感。同时超声检查可能出现假性钙化和伴有低回声的假性肿块，这主要是由腺体内或后区脂肪内韧带或筋膜的横断面所造成的假象。此外，超声检查受人为主观因素影响较大，往往与检查者的临床经验、熟练程度等有关。当X 线钼靶对钙化诊断可疑时，可将超声检查作为补充检查，有学者［14］联合应用钼靶X 线片和彩超检查使乳腺钙化灶的检出准确率达到94.5%，二者联合应用可大大提高乳腺疾病的诊断准确率。超声发现微钙化能力的提高也使得超声引导下进行乳腺疾病定位或活检成为可能［15］。

5 MRI 对钙化的诊断

随着快速DCE-MRI、DWI 及MRS 等新技术的应用［16］，MRI 在乳腺疾病检查中的作用越来越显著。有文献报道，MRI 检出乳腺癌的敏感性高达94%～100%［17］，但MRI 不易发现乳腺癌的微钙化。然而磁敏感加权成像(SWI)是基于不同组织间磁敏感性的差异，形成不同于传统T1、T2 及质子密度的新型对比图像，它是反映组织磁化属性的对比度增强技术。自应用以来主要用于颅内病变的诊断，如今也开始应用于乳腺的检查。2009年Fatemi-Ardekani 等人［18］报道，SWI 可检测到经钼靶或CT 证实的直径为0.4 mm 的钙化，作者还利用SWI 对检出的钙化进行危险性分级。但国内学者的研究发现，SWI 图像对磁场均匀性依赖较大，而乳腺组织富含脂肪及导管结构，磁场均匀性较差，故其图像组织分辨率低，且乳腺导管在SWI 图像上呈低信号，不易与钙化及肿瘤微静脉引起的信号丢失相辨别。因此仅凭SWI 图像诊断乳腺癌较为困难，而未来应在改进SWI 序列参数、优化序列、调整扫描方案、提高图像分辨率，以及测定磁化率等方面开展研究，突出SWI 序列对钙化灶显影的特殊优势，从而提高其对乳腺癌的检出率。如乳腺钼靶发现钙化后结合乳腺MRI 增强扫描检查，对于早期乳腺癌，甚至原位癌的发现及诊断有积极的意义［19］。

综上所述，钙化是乳腺良恶性疾病的主要征象之一，同时它对诊断早期乳腺癌具有重要意义。随着影像技术的不断进步与发展，乳腺疾病的检出率逐年提高。国内外学者根据钙化的分布及形态已经逐渐摸索出鉴别乳腺良恶性病变的一些方法，但在实际工作中，良恶性钙化的形态、特点具有一定的重叠性，两者的鉴别仍需进一步研究。

［1］Muttarak M，Kongmebhol P，Sukhamwang N.Breast calcifications:which are malignant［J］.Singapore Med J，2009，50(9):907-914.

［2］Estevez LG，Alvarez L，Segui MA，et al.Current perspectives of treatment of ductal carcinoma in situ［J］.Cancer Treatment Rev，2010，36(7):507-510.

［3］Ellen Shaw De Paredes，Atlas of mammography［M］.2007:249.

［4］杨 光，张祥宏，张 静，等.乳腺癌组织中骨桥蛋白和骨连接蛋白的表达及其与微钙化形成的关系［J］.中华放射学杂志，2006，40(9):953-956.

［5］Baker R，Rogers KD，Shepherdand N.New relationships between breast microcalcifications and cancer［J］.British Journal of Cancer，2010，103(7):1034-1039.

［6］李冬媛，包慧秋，方华盛.乳腺钙化表现对乳腺良恶性病变的诊断价值［J］.淮海医药，2012，6(30):489-491.

［7］周玉荣，耿进朝.微钙化与非肿块型乳腺癌的关系［J］.当代医学，2011，17(1):22-23.

［8］Obenauer S，Hermann KP，Grabbe E.Applications and Literature Review of the BI-RADS Classification［J］.Eur Radiol，2005，15(5):1027-1036.

［9］中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011 版)［J］.中国癌症杂志，2011，21(5):371-375.

［10］滕 妍，曹满瑞，孙立宏，等.多发钙化的钼靶X 线特征与乳腺良恶性疾病的分析［J］.医学影像学杂志，2009，19(1):50-52.

［11］李 涛，林剑英，陈 茹，等.超声探测乳腺肿块内钙化特征的临床意义［J］.广东医学，2009，30(9):1348-1349.

［12］Nagashima T，Hashimoto H，Oshida K，et al.Ultrasound Demonstration of Mammographically Detected Microcalcifications in Patients with Ductal Carcinoma in Situ of the Breast［J］.Breast Cancer，2005，12(3):216-220.

［13］李洪林，朱 利，李 静，等.超声与钼靶摄影诊断乳腺导管内癌的对照研究［J］.中国超声医学杂志，2006，22(11):828-831.

［14］胡小花，廖梅秀，张锦秀，等.乳腺钼靶X 线片和彩超仪在乳腺钙化灶诊治中的联合应用［J］.南昌大学学报(医学版)，2010，50:85-87.

［15］Choo KS，Kwak HS，Tae Bae Y，et al.The Value of a Combination of Wire Localization and Ultrasound-guided Vacuum-assisted Breast Biopsy for Clustered Microcalcifications［J］.Breast，2008，17(6):611-616.

［16］Bahri S，Chen JH，Yu HJ，et al.Can dynamic contrast-enhanced MRI(DCE-MRI)predic tumor recurrence and lymph node status in patients with breast cancer［J］.Ann Oncol，2008，19(4):822-824.

［17］Kneeshaw PJ，Lowry M，Manton D，et al.Differentiation of benign from malignant breast associated with screening detected microcalcifications using dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging［J］.Breast，2006，15(1):29-38.

［18］Fatemi-Ardekani，Ali，Ph.D.Identification and quantification of calcium in the human body using Susceptibility Weighted Imaging(SWI)，MCMASTER UNIVERSITY，2010，125 pages:NR74615.

［19］龙 浩，欧阳翼，阮超美，等.动态增强MRI 对含钙化乳腺病例的诊断价值［J］.第四军医大学学报，2008，29(23):2163-2165.