周冬枝教授遵循周期补泻兼施治疗寒凝血瘀型原发性痛经体会

袁 慧 韩萍萍 夏欣欣 周冬枝

(西安交通大学医学院2012级硕士研究生，陕西 西安 710061)

周冬枝教授遵循周期补泻兼施治疗寒凝血瘀型原发性痛经体会

袁 慧 韩萍萍1夏欣欣1周冬枝1

(西安交通大学医学院2012级硕士研究生，陕西 西安 710061)

痛经;中药疗法

周冬枝，教授，硕士生研究导师，主任医师，陕西省名中医，现工作于西安交通大学第一附属医院中医科。周教授从事中医、中西医结合临床及科研工作40余年，对原发性痛经采用“遵循周期补泻兼施”法，临床效果明显。

痛经为妇科最常见的症状之一，是指妇女在经期前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰痠或其他不适。以月经初潮后2～3年的青年女性多见［1］。现代学医学将痛经分为原发性和继发性2类，原发性痛经是指生殖器官无器质性病变的痛经。我们在周冬枝名中医工作室跟师学习期间发现原发性痛经以肾虚肝郁、寒凝血瘀型为主。现代医学目前治疗多采用前列腺合成酶抑制剂，效果很不满意。古今医家对其认识各具卓识，辨证用药更是百家争鸣，临床上多数医家从泻实的角度治疗。周教授在中医药治疗原发性痛经的临床实践中潜心研究，创立了“遵循周期补泻兼施法”，临床疗效显著，现将其学术思想和治疗经验总结如下。

1月经周期及子宫藏泻理论

封藏之肾和疏泄之肝调节月经周期。非经期以肾之闭藏为主，期望达到血海满盈的状态，为月经来潮奠定基础。“经水出诸肾”提示月经的产生以肾为主导，治以填补精血为主，佐以助阳益气之品，使阴生阳长，肾气充盛，血海满盈。周教授认为青少年女性，多先天发育不足，本身很难达到血海满盈的状态，在各种致病因素的影响下，多表现藏血不足、化经无力、推动不畅，形成了“不荣则痛”的发病基础，故治疗多从“补满”的角度入手，即以温补肾阳为主。而经期或经期前后以肝之疏泄为主，即血海溢泻，经过了非经期的积累，血海已满，只有通过血海的适当溢泻，才会有下个月的封藏，如此循环，构成月经的周期，周教授强调如果但满不泻或溢泻不畅，不但影响非经期的功能，而且会导致经血排出不畅，构成了“不通则痛”的发病基础，故治疗多从“通利”的角度入手，即以疏肝理气、温经活血化瘀为主。

2 痛经的病因病机

2.1 现代医学认为，原发性痛经的发生主要与经期子宫内膜合成和释放前列腺素增加有关，前列腺素含量的增高可引起子宫平滑肌过强收缩，血管痉挛，造成子宫缺血、乏氧状态而出现痛经［2］。

2.2 中医学认为，原发性痛经以实证居多，而虚证较少，临床以寒凝气血，气滞血瘀型多见，如刘书婷［3］认为原发性痛经多由冲任瘀阻或寒凝经脉，使气血不畅，胞宫经血流通受阻以至“不通则痛”。杨常青等［4］主张青春期痛经大多乃由先天肝肾不足，气血亏损，血海空虚致冲任、胞宫失于濡养，或运血无力、经行滞而不畅所致。王义亮［5］同样指出青春期痛经临床总以精血不足为本，气滞、血瘀、寒凝、湿滞为标。周教授在临证中指出原发性痛经并非纯实无虚，反以虚实夹杂者多见，原发性痛经以青春期多见，常在月经初潮后1～2年内发病，可见其发生与先天肝肾不足，气血亏损，血海空虚有直接或间接关系;青少年女性爱美，衣着单薄，任性，喜食冷饮等又造成了其寒凝、气滞的实证。

2.3 周教授注重原发性痛经与患者体质之间的关系，认为在经期前后，血海由满盈而泻溢，气血由盛实到骤虚，子宫、冲任气血变化较平时急剧，更易受到致病因素的影响，加之气郁质的影响，更易导致痛经［1］。郑良琴等［6］调查发现，偏颇体质、复合体质者更易出现痛经，其中气虚夹气郁质者占46.15%，而熊玲［7］的调查也显示女性气郁质明显多于男性，对全国9省市21 948例流行病学调查亦显示女性气郁质明显多于男性［8］。综上痛经的发生与气郁质本身有关，所以在用药中往往强调疏肝理气。

3 遵循周期、补泻兼施治疗痛经的理论依据

女性的经、孕、产、乳与气血关系极为密切，月经为气血所化。正如《圣济总录》所云:“妇人纯阴，以血为本，以气为用，在上为乳饮，在下为月事。”原发性痛经多发于青春期少女，肾阴阳亏虚，气血不足，无以充养，血海难以满盈，具备了“不荣则痛”的病理基础，青春期少女，追求形象，经常衣衫单薄，同时经期保健意识淡薄，生活调适能力不足，再加之肾阴、肾阳相对不足，一旦经期感受寒邪、冒雨涉水，或过食寒凉冰冷，致使寒邪客于胞中，血运凝滞，气失温养，冲任、胞脉血行不畅，不通则痛。通过临床观察，我们发现原发性痛经以气滞寒凝为主。周教授指出，月经的发生包括了2个生理过程，故临床治疗也多分阶段治疗，体现了“因势利导”的治疗原则。

4 临床应用

以往在治疗痛经的过程中，人们多选择在经前期使用药物对其进行干预，可取得一定的疗效，但往往需要反复多个周期。我们采用遵循周期补泻兼施治疗原发性痛经，往往在一两个周期后可取得一定的效果，经过临床总结，我们进一步完善了具体方案。分经期或经期前后(经前7 d～经期第2 d)与非行经期(经尽第3 d～经前7 d)治疗，经期或经期前后以少腹逐瘀汤化裁，基本方:炒小茴香、炮姜、制乳香、制没药、延胡索、当归、白芍药、川芎、蒲黄(包)、五灵脂(包)、甘草;非行经期以右归丸随症加减治疗，基本方:熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、肉桂、当归、制附子。随症加减如下:痛经剧烈伴恶心呕吐加吴茱萸、半夏;伴小腹冷痛加艾叶;伴口渴发热加栀子、连翘;腰部痠困加续断、杜仲;血瘀明显加丹参、桃仁、红花;气滞明显加川楝子、香附;气虚加党参、黄芪;脾胃弱加白术、茯苓。

少腹逐瘀汤出自清·王清任《医林改错》，为五逐瘀汤之一，取温经汤和失笑散的方意，具有活血化瘀、温经止痛之功效。本方以当归、川芎、赤芍药养血活血行瘀;川楝子、延胡索活血化瘀，行气止痛;五灵脂甘温入肝经血分，散寒止痛，活血化瘀;干姜、肉桂、小茴香温经散寒。诸药配合调理冲任气血。现代药理研究表明，小茴香有己二烯雌酚样作用，可增强子宫收缩，加强肠蠕动及解痉镇痛作用［9］;肉桂、延胡索有解痉、镇痛作用［9］;当归为血中气药，同样具有加强子宫收缩，促使淤血排出，或弛缓子宫痉挛以镇痛的双相作用［9］;没药、延胡索等药有不同程度的降低前列腺素的作用［10］;温经活血化瘀药有明显抑制前列腺素的活性和解痉作用，能增加血液灌流量，改善微循环［11］。综上可知本组方药具有解痉止痛、改善子宫血液循环、提高雌激素水平、镇静及镇痛作用，故选用少腹逐瘀汤治疗原发性痛经既符合传统中医理论，亦符合现代医学理论，因而临床疗效颇佳。

右归丸为张景岳治疗肾阳不足的名方，善于温补肾阳，用于治疗肾阳虚衰诸证。如《景岳全书》所云:“益火之源，以培右肾之元阳。”原发性痛经多见于初潮不久的未婚或已婚而未孕的年轻女性，此期因肾气未充，天癸初至或禀赋素弱，往往表现为肾气不足，调和冲任气血的能力较弱，对于经期及行经前后的急骤变化不能疏通条达，故而发病。然而非行经期属于闭藏积累期，此时温补肾阳极为重要。右归丸用附子、肉桂温壮肾阳;鹿角胶温肾益精;熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子滋补肾阴;菟丝子、杜仲补肾强腰;当归补血和血。现代药理研究发现，右归丸有一定的促进性腺发育及分泌的作用［12］，故临床应用此方随症加减，用于非经期的治疗。

5 典型病例

李某，女，22岁。2011-10-20初诊。患者14岁初潮即有痛经，4年前加重，痛经以第1 d痛甚，需服用止痛片才可控制。量中等，色红，有黯红色血块流出，伴恶心、呕吐，曾因痛经而晕厥，平素月经周期尚准，偶有错后，末次月经2011-10-03，行经期7 d，现为月经周期第18 d，本次行经期，痛经明显，有血块，伴腰困。舌淡黯，苔白腻，脉沉细。证属肾虚肝郁血瘀。治宜滋肾疏肝，活血化瘀。予少腹逐瘀汤合右归丸加减。药物组成:炒小茴香10 g，炮姜15 g，制没药10 g，川楝子 15 g，当归12 g，川芎10 g，蒲黄(包)15 g，五灵脂(包)15 g，山药12 g，枸杞子10 g，鹿角胶(烊化)15 g，杜仲 15 g，肉桂 10 g，制附子 10 g，茯苓12 g，甘草6 g。6剂。水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，经前7 d开始服用。右归丸(北京同仁堂股份有限公司仁堂制药厂，国药准字Z11021040)1丸，每日3次，周期第14 d～经前7 d口服。

2011-11-02 二诊:末次月经2011-11-01，量中，色黯，有少量血块，自诉服药后小腹疼痛缓解，未使用止痛片，无恶心、呕吐，但仍感腰困，现为月经周期第2 d。纳可，夜休差(易醒、多梦)，二便调。舌脉同前，治遵前法。少腹逐瘀汤合右归丸加减:炒小茴香10 g，炮姜15 g，制没药 10 g，当归 12 g，川芎 10 g，蒲黄(包)15 g，五灵脂(包)15 g，枸杞子 10 g，鹿角胶(烊化)15 g，杜仲 15 g，肉桂12 g，制附子 10 g，白术 12 g，茯神 12 g，续断 12 g，首乌藤10 g，甘草6 g。6剂。

2012-01-04 三诊:末次月经2011-01-01，量较前增多，色黯，有小血块，已无痛经，无恶心、呕吐。现为行经期第4 d，睡眠饮食可，舌脉同前，治遵前法。少腹逐瘀汤合右归丸加减:熟地黄20 g，山药10 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，菟丝子15 g，鹿角胶(烊化)20 g，杜仲 10 g，肉桂12 g，当归10 g，制没药6 g，当归12 g，川芎10 g，蒲黄(包)15 g，五灵脂(包)15 g，白术 12 g，茯神 12 g，续断 12 g，首乌藤10 g，甘草6 g。6剂。连用6 d后开始用右归丸至月经来潮前7 d停服。3个月后复诊。2012-05-17四诊:患者诉此3个月经周期痛经未发，病告痊愈，嘱其经期避寒凉。

6 体会

目前治疗原发性痛经，现代医学通常以一般治疗和对症治疗为主。一般治疗主要重视心理治疗，对症治疗主要指前列腺合成酶抑制剂。但许多研究证明服药后经血中前列腺素含量确有降低。根据相关报道，64% ～100%患者应用此类药物后自觉症状减轻，如阿司匹林、布洛芬缓释胶囊(芬必得)、奈普生、氟甲灭酸及吲哚美辛等，有效率30% ～80%［13］，但其疗效并不理想，且副作用明显，以消化道症状常见，同时在下个月经周期到来之时，痛经还会发生。而中医在原发性痛经的治疗上表现出一定的优越性，常认为原发性痛经并非单纯的实证，常以虚实交杂、本虚标实多见。其病机特点以肾虚为本，寒凝血瘀为标。故痛经的治疗不能仅仅局限于经期的温经、化瘀、止痛治其标，更应把着眼点放到非行经期的温补肾阳、调理气血上。临证中发现经过补泻兼施治疗痛经，一两个周期后，即使经期不再用药，痛经亦可不复发。

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(本文编辑:董军杰)

R711.510.531

A

1002-2619(2014)08-1125-03

1 西安交通大学第一附属医院中医科，陕西 西安 710061

袁慧(1987—)，女，硕士研究生在读，学士。研究方向:中西医结合肾病。

2013-08-13)