肝肿瘤热消融术后出血性并发症的风险因素分析及预见性处理

孔晔宏 张少君 乔秋阁

·综述与讲座·

肝肿瘤热消融术后出血性并发症的风险因素分析及预见性处理

孔晔宏 张少君 乔秋阁

肝肿瘤；热消融；出血；预见性处理

热消融(thermal ablation therapy，TAT )因其疗效确切、损伤轻微、并发症少等优点在肝脏肿瘤的治疗中应用日趋广泛，成为新的有效治疗方式之一[1]。近年来，随着热消融应用于肝脏肿瘤治疗的逐步推广与深入，关于热消融治疗并发症的研究也成为一个热点问题。热消融治疗的出血性并发症包括消化道出血及腹腔内出血等，文献报道肝肿瘤消融治疗并发出血的概率约为0.46%～4.87%，在各种消融后严重并发症中处于较高水平，是肝肿瘤热消融术最为常见的并发症之一[2-11]。因其早期不易发现，并容易导致多器官功能衰竭甚至死亡等不良后果，不仅使肝脏肿瘤患者病情加重，病死率增加，而且住院时间延长，医疗费用增加，严重影响患者生活质量，带来沉重的经济和心理负担，使其成为最为严重的并发症之一。因此，明确热消融治疗出血性并发症的危险因素，有助于临床中全面评估患者的身体状况，采取积极有效的治疗及护理措施，以期降低其发生率和病死率。

1 热消融治疗出血性并发症的影响因素

由于热消融术后出血性并发症的严重性及相对高发性,临床中研究者也对肝肿瘤患者消融治疗的出血性并发症进行了专门研究。

2008年，翟博等[9]回顾了1567名肝脏肿瘤患者的2035例次射频消融的临床资料，分析发生出血性并发症的影响因素，其研究中单因素分析显示射频前肝硬化程度差、血小板计数低于正常、凝血酶原时间明显延长、肿瘤位于包膜下及使用注水式射频电极者更容易发生射频后针道出血。Logistic多因素回归分析则显示肝硬化程度，血小板计数、PT值和肿瘤部位是针道出血的独立影响因素。2010年，唐裕福等[10]分析了156例肝脏肿瘤患者实施 226次热消融术的临床资料，其研究结果得出的危险因素与翟博等[9]基本一致，其进一步指出肝功能分级也是一项与消融治疗出血性并发症相关的风险因素。

在临床当中，肝硬化、肝功能以及可有血小板计数和PT值提示的凝血功能这三者往往是相互联系的。合并肝硬化的肝肿瘤患者肝功能往往已处于不正常状态[12]，凝血酶原等诸多凝血因子均是在肝脏合成，肝脏正常功能的降低会影响此类物质的正常合成，肝硬化往往进一步引起脾功能亢进，促使脾脏对血小板的吞噬能力异常增强而导致血小板数量低于正常，影响了出血后的凝固能力，并且肝脏纤维化之后肝组织以及血管弹性降低，压迫、闭合破损血管的能力减低，使破损血管难以自限性止血，因而该类患者多存在临床或亚临床的凝血功能障碍。早在2003年Livraghi等[13]就通过一项多中心研究指出肝硬化是一项肝肿瘤患者发生出血性并发症的危险因素，其报道的发生出血12例患者中，11例存在肝硬化基础。虽然不同于欧美国家的酒精性肝硬化，我国肝脏肿瘤患者肝硬化的基础病变多为病毒性肝炎，但其病理及生理机制基本一致，在2011年我国起草并制订了《肝脏肿瘤局部消融治疗规范的专家共识》[8]中就指出肝肿瘤热消融治疗后并发消化道出血的主要原因是食道下段静脉曲张出血，而这一病变就是在肝硬化的基础上发展而来。

不同于传统手术的病灶切除，热消融是在影像介入的条件下应用热能量对肿瘤细胞在肝组织内进行原位灭活，灭活后的消融灶仍位于体内。因而肿瘤在肝脏内的解剖位置也是影响肝肿瘤患者消融治疗发生出血性并发症的一大影响因素。前述翟博等[9，10]的研究也印证了这一点。

易发生出血的肿瘤位置往往集中在以下两处：一是肿瘤位于肝脏浅表甚至为外生性生长；二是肿瘤相对靠近肝内主要大血管。导致出血的直接原因通常为射频电极针对血管的直接机械损伤，而非射频热能对血管的损伤[14]。Chen等[15]就曾报道了5例肝肿瘤行热消融治疗并发出的病理其分别为：1例因不恰当的穿刺路径导致的肝被膜下出血；1例因穿刺针损伤小血管导致的出血；3例由于在肝肿瘤位于肝表面呈外生性增长的大肿瘤在消融术后因为剧烈咳嗽或体位的突然变动而引起肿瘤区域破裂而至出血。由此研究者指出外生性的巨大肝肿瘤是消融治疗程序中发生出血的潜在的风险因素，且预后不良，此类型患者作为热消融治疗的适应症是否是适宜的应当被慎重考虑。

而在2010年Goto等[11]通过对其中心4 133 例次射频消融治疗资料的回顾分析，进一步指出了不同类型的出血性并发症的相关因素，其指出：肿瘤大小及血小板数值是发生腹腔出血的相关风险因素，而肿瘤位置分别是发生血胸与胆道出血的风险因素。然而无论是何种形式的出血，总结相关研究的结果，基本可了解到肝肿瘤患者行热消融治疗发生出血性相关并发症的危险因素主要集中在以下几点：(1)肝硬化及肝功能；(2)凝血功能；(3)肿瘤位置；(4)消融针机械损伤。因此，明确以上几点危险因素后，在临床的诊治及护理工作中对具有相关风险因素的拟行肝肿瘤热消融治疗的患者，就应该对以上几方面因素给予重视，并在热消融治疗前、治疗中、及治疗后给予针对性的、积极有效的治疗及护理措施，以在最大程度上减少出血性相关并发症的发生率和病死率。

2 针对相关危险因素的预见性处理

2.1 患者心理的预见性处理 患者具备良好的心理状态是手术成功的一大要素，患者往往会担心手术效果、术后出血、术后疼痛等，易产生紧张、恐惧的情绪。由于不良的心理因素，部分患者在热消融治疗后，可能无法做到卧床静养，甚至出现躁狂状态，这对于肿瘤呈外生性生长的患者来讲是危险的，肿瘤消融灶有可能就会像Chen等[15]报道的病例一样发生破裂出血。临床护理人员应依据患者的病情、年龄、性格、文化程度等针对患者存在的风险因素给予心理疏导，讲解热消融的治疗原理、安全性和疗效、术中的配合方法和注意事项等，如：针对肿瘤位于肝包膜下或者外生性生长的患者，术前应做好有针对性宣教，防止因紧张、焦虑引发恶心、呕吐等造成腹内压急剧升高的各种不适，避免出血发生，增强患者康复的信心和希望。术后24 h之内，嘱患者避免活动过多，以免造成肝包膜或实质的撕裂引发出血。同时争取患者家属的配合，以消除顾虑，帮助患者树立信心，积极配合治疗与护理。

2.2 一般状况的预见性处理 热消融治疗术中及术后对患者的密切监护对发现出血之一并发症是十分必要的，患者发生出血性并发症时，常有腹胀、腹痛，严重时有冷汗，血压下降及休克症状。根据出现的相关表现，预见性判断病情，及早采取抢救。在Chen等[15]报道的5例患者中，其中3例患者出血发生于热消融术中，2例出血发生于术后，4例出血被及时发现。在治疗过程中应密切观察患者生命体征、腹部体征、消融穿刺部位敷料情况。若患者出现下述表现，均提示活动性出血的存在：穿刺点有渗血；出现面色苍白、出冷汗、脉搏细速、原因不明的低血压和休克征象；出现不明原因的腹痛、腹胀、腹部膨隆等。治疗过程中严密观察患者生命体征的变化，检测凝血功能，以判断治疗效果，同时做好急诊术前准备工作。

2.3 肝功能的预见性处理干预 已有研究报道热消融治疗前准确评估肝脏储备功能对预防出血的发生有重要意义[16]。唐裕福等[10]就指出存在肝功能Child-Pugh B级的肝脏肿瘤患者比Child-Pugh A级的肝脏肿瘤患者更容易发生后出血。因此，入院后，常规化验肝功能各项指标，根据患者是否存在黄疸、低蛋白血症、腹胀、腹水、营养状况等，对患者肝功能进行Child-Pugh严格分级。对那些肝硬化重、脾功能亢进明显者，由于血小板低、肝功能较差、PT较长，无论手术切除或行经皮肝穿刺微创治疗出血风险仍较大，沈强等[17]研究表明对该类患者可先行脾切除手术，再行热消融术治疗是安全、可行的。术后根据病情给予GIK溶液和维生素，慎用对肝脏有损伤的药物。若患者血浆蛋白低，可给予补充蛋白和新鲜血浆。

2.4 凝血功能的预见性处理干预 应注意监测凝血酶原时间、凝血酶时间、凝血活酶时间、血小板和纤维蛋白原的变化。PT延长反映的是肝硬化程度及其合成凝血因子的能力，研究表明PT值明显延长者最容易发生出血，其对出血的影响较大，预判价值也较高。临床工作中应重视PT的延长程度。PT过长者应通过保肝、注射维生素K1等处理，使PT至少降至16 s以内，必要时热消融前后可适当应用凝血酶原复合物后再实施热消融术，以尽量降低出血的发生风险。对于血小板过低者，可通过药物或输注血小板，使之至少达到50×109/L以上。对凝血机制较差的患者，术前观察患者皮肤有无出血点，加强安全教育，必要时使用床档。热消融术前存在凝血机制障碍者，热消融后必须密切观察病情变化，尤其对脉搏的监测。如高度怀疑发生出血，应急查血常规和腹部B超；如腹腔出现积液，应立即腹腔穿刺。

肝功能、PT、肿瘤位置、消融针机械损伤等为肝肿瘤热消融术后并发出血的相关因素。对于存在严重肝功能不全、凝血机制障碍、肿瘤位于包膜下等出血高危因素者应严格把握适应证。围手术期做好肝脏储备功能的检测和评估、凝血功能的监测、预见性判断病情等预见性处理是防治热消融术后出血的重要措施。

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