锥形束CT检查在颌骨埋伏牙定位中的应用

蒋蕾 张来健 李向新 马跃翠 徐伟 徐宏志

锥形束CT检查在颌骨埋伏牙定位中的应用

蒋蕾 张来健 李向新 马跃翠 徐伟 徐宏志

目的 探讨锥形束CT检查在颌骨内埋伏牙定位中的应用。 方法 对55例埋伏牙患者行锥形束CT检查，通过数据处理获得任意平面图像、曲面断层图像及牙体表面三维立体图像，从而获得埋伏牙的准确定位。 结果 55例87颗埋伏牙通过锥形束CT多种重建技术的组合应用，均得以清晰显示埋伏牙的位置、形态、大小、萌出方向及其与周围组织的关系，且定位情况与术中埋伏牙实际位置情况一致，诊断准确率100%。术后创口均一期愈合，无感染、邻牙压根和根尖血管损伤等并发症发生。 结论锥形束CT检查可提供埋伏牙位置的准确数据，为治疗方案的选择提供客观依据，具有重要的临床应用价值。

埋伏牙 锥形束CT 多平面重建技术 三维成像

颌骨内埋伏牙是临床较为常见的疾病之一，常导致牙间隙过大、牙列不齐、邻牙迟萌、含牙囊肿等各种并发症的发生[1]，多在正畸治疗前发现。随着人们对牙齿美学的要求日趋提高，进行正畸治疗人数的增多，埋伏牙的患者数也逐年递增。埋伏牙可以是阻生牙，也可以是多生牙，其位置及形态变异较大，全面了解牙齿的发育情况、阻生位置、萌出方向以及其与周围组织的关系，对制定治疗方案具有重要意义。传统的全口曲面断层片为二维图像，不能反映埋伏牙的三维信息，故无法准确全面地判断埋伏牙的形态、发育状况、空间位置及与邻牙关系，不能为最终确定拔除方案或正畸牵引治疗提供全面准确的资料。近年来，我院对部分定位困难的患者采用锥形束CT（eone beam computed tomography，CBCT）进行诊断定位，效果良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2012-05—2013-11在我院诊治的完全埋伏牙患者55例（患牙87颗）（未包括埋伏阻生的下颌第三磨牙），其中男41例，女14例；年龄5～18岁，平均10岁。所有患者均经临床及全口曲面断层片检查发现有完全骨埋伏的多生牙和阻生牙，均再采用CBCT扫描仪进行容积扫描以进一步明确定位。

1.2 方法 采用意大利QR SRL制造的CBCT扫描仪进行容积扫描。患者取端坐位，在扫描过程中头部保持静止状态且不能有吞咽动作。扫描范围包括上下颌骨，进行连续容积扫描。运用机器自带软件对图像进行处理：以埋伏牙为中心进行冠状面、矢状面和横断面重建，类似X线全景片的曲面断层重建和牙体三维容积重建。通过上述重建方法，全面分析埋伏牙位置、形态、方向和与邻牙的关系，判断埋伏牙空间位置、在牙列唇舌侧关系、与恒牙牙根的距离，然后与正畸医师共同确定治疗方法：拔除患牙或采用开窗后正畸牵引治疗。

2 结果

埋伏多生牙73颗，中切牙阻生4颗，侧切牙阻生1颗，尖牙阻生5颗，双尖牙阻生4颗；偏向腭侧37颗，唇侧31颗，居中19颗；牙冠正向生长45颗，牙冠倒置生长23颗，牙冠颊舌向生长11颗，近远中向生长8颗；上颌埋伏牙79颗，下颌埋伏牙8颗；前牙区74颗，后牙区13颗；有2颗紧贴切牙孔并导致切牙孔形态异常，2颗紧贴鼻底部；牙体大小明显异常及牙齿发育异常6颗，其中有2颗埋伏牙存在囊性变情况。

所有患者依据CBCT定位情况从唇侧或腭侧翻瓣，去除部分骨组织，暴露埋伏牙，牙挺拔除多生牙及不可保留的阻生牙；1例2颗形态正常且非倒置的埋伏阻生尖牙，以CBCT定位其牙冠所在唇腭侧为依据进行翻瓣去骨开窗，在埋伏牙上黏贴钮扣后通过正畸方法牵引治疗；1例有多颗埋伏牙的病例去除其它埋伏牙后，埋伏双尖牙逐渐自行萌出（图1）。术中暴露埋伏牙与临近解剖结构的关系与术前CBCT检查结果情况一致，诊断准确率100%。术后创口均一期愈合，无感染、邻牙牙根和根尖血管损伤等并发症发生。

3 讨论

口腔颌骨内埋伏牙常可导致牙间隙过大、牙列不齐、邻牙迟萌、邻牙扭转移位、含牙囊肿等各种并发症的发生，影响患者美观及咀嚼功能，多在正畸治疗前发现。对于颌骨内埋伏牙治疗上是否选择拔除、如何拔除或埋伏的恒牙能否通过开窗正畸牵引到位等，均需要对埋伏牙在颌骨内的位置、牙体的形态、与邻牙及上颌窦的位置关系有一个较为准确的分析判断，以便确定正确的治疗方案。

传统的全景片及定位片是二维影像，一直以来在诊断颌骨内埋伏牙中起着重要作用，全景片能够清楚地显示埋伏牙与邻牙的左右位置，但对影像上有重叠的牙齿其前后关系无法作出明确的判断。定位片通过改变X线投射角度判断埋伏牙在牙列的唇腭侧，但由于重叠影像分辨率低，存在不同程度的变形和扭曲，也不能完全准确、形象、立体地显示出埋伏牙的空间位置关系。而临床采用的螺旋CT三维重建技术，虽然通常情况下采集的影像质量可以满足临床诊断需要，但如果检查区域有金属修复体易产生伪影而影响影像质量，另一方面也存在放射剂量较大、价格较贵的问题，普及应用有其局限性[2]。

图1 典型病例图像：共有12颗埋伏牙，其中上颌4颗多生牙，左右侧各2颗；下颌共8颗，左右侧各有3颗多生牙，左右双尖牙埋伏阻生[A：曲面断层重建图像；B：上颌横断面重建图像；C：下颌横断面重建图像；D：最大密度投影（MIP）；E、F：容积再现三维成像（VRT）]

CBCT又名数字容积体层片，是20世纪90年代末发展起来的一项新技术，采用锥形X线束和面积探测器，通过一次旋转360°，扫描获取容积重建所需的数据，通过重建成像，可准确观察到包括横断位、冠状位、矢状位等不同方位多层面的埋伏牙影像，还可以利用曲面重建和牙体三维容积重建加以分析研究[3]，因此避免了二维图像重叠等缺点。另外，采用光线投射技术创建的三维图像，可以直观地观察牙齿影像，清晰地显示牙列中的牙齿及埋伏牙的外形、大小、位置及相邻牙之间的关系。临床医师可以根据需要使用滑杆观察任意层面图像，也可进行自定义局部重建成像，了解相关埋伏牙的空间形态等，有其运用便利性。因此，通过CBCT影像可以精确地了解埋伏牙的形态、位置、萌出方向、与邻牙的关系以及邻牙有无移位或根吸收等。

我院自2012年5月以来对定位困难的患者采用CBCT检查，均在术前获得精确定位。流行病学调查显示，上颌埋伏牙多于下颌，前牙区多于后牙区，腭侧多于唇侧[4]，本研究结果与文献报道一致。本组55例87颗埋伏多生牙、埋伏双尖牙及前牙由于术前通过分析CBCT采集的图像资料，手术医师准确选择了唇颊侧或舌腭侧手术切口入路，尤其对于与邻牙关系密切、位置是横向的埋伏牙，术前均通过图像资料进行了准确的判断和充分的预期，充分了解埋伏牙与邻牙及重要解剖结构的关系，从而确定了较为详细的手术方案，避免了术中损伤邻牙及重要解剖结构、以及大量去骨的可能，在降低发生损伤邻牙等并发症可能的同时，也减小了手术创伤。其中1例多颗埋伏牙的患者，通过术前对双尖牙萌出路径的分析，在去除其它埋伏牙后，埋伏双尖牙逐渐自行萌出，最大可能地保留了功能牙齿。所有病例术后均一期愈合，无并发症的发生，取得了满意的效果。

综上所述，CBCT检查可以立体、直观、逼真地观察埋伏牙，从而为临床确定治疗方案提供较为准确的依据。同时CBCT检查具有放射剂量小、后期数据处理方式可以进行多种选择以获得所需的不同影像、比较螺旋CT患者花费小等特点[5]，临床可以广泛用于复杂埋伏牙的定位。

[1]张志愿．口腔颌面外科学[M]．7版．北京:人民卫生出版社,2013:124．

[2]孙强,方政,苏蕾,等．64层螺旋CT对颌骨埋伏牙定位的应用研究[J]．华西口腔医学杂志,2010,28(6):615-618．

[3]Cantelmi P,Singer S R,Tamari K．Dental caries in an impacted mandibular second molar:using cone beam computed tomography to explain inconsistent clinical and radiographic findings[J]．Quintessence Int,2010,41(8):627-630．

[5]Tsiklakis K．Cone beam computed tomographic findings in temporomandibular joint disorders[J]．Alpha Omegan,2010,103(2): 68-78．

Application of cone beam computed tomography in locating of embedded teeth in jaw

Objective To evaluate the application of cone beam computed tomography (CT)in locating of embedded teeth in jaw．Methods Fifty five patients with 87 embedded teeth in jaw were scanned by cone beam CT．The exact location of the embedded teeth in jaws was acquired by using multiplanar reconstruction from difference direction images，panoramic images and the three-dimensional images．Results The location,shape，size，erupted orientation and relationship with surrounding tissues of 87 embedded teeth in 55 patients were displayed clearly by cone beam CT．The positions were completely confirmed by surgery．The minimal intraoperative trauma and no postoperative complications were achieved by the accurate choice of surgical approaches． Conclusion Cone beam CT can provide detailed information and objective evidence of embedded teeth in jaw,which is of value in planning clinical treatment．

Embedded tooth Cone beam computed tomography Multiplanar reconstruction technique Threedimensional image

2014-05-27）

（本文编辑：严玮雯）

222002 徐州医学院附属连云港医院口腔科通信作者：蒋蕾，E-mail：jianglj18@163.com