数字减影血管造影下外周中心静脉导管经中心静脉置入应用*

陈春梅 ，吴 宏 ，黄小妹，丁文彬

（南通市第一人民医院1老年科；2护理部；3放疗科；4介入科，江苏226001）

目前，国内经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）的置管主要有3种方式，分别是传统PICC置管技术，改良塞丁格置管技术（MST）和超声引导下改良塞丁格置管技术[1]。多数患者可通过其中一种方式成功置入PICC，但对一些血管变异致上肢静脉障碍的特殊患者，即使用目前最先进的超声引导下MST技术，也不能成功置管。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）不仅具有X线摄片功能，还能通过静脉注射对比剂清晰显示静脉的走行与状态，为PICC置管提供了直接的引导。我院静脉治疗小组2010年11月—2013年9月对上肢外周静脉障碍9例导致PICC无法从手臂置入患者，及时改行DSA下锁骨下静脉穿刺置入PICC导管，均一次成功，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 上肢静脉障碍致PICC置管无法继续9例患者，其中男5例，女4例，年龄42～89岁，平均60.9岁。肺癌2例，鼻咽癌、结肠癌、脑栓塞、原发性肝癌、骨髓增生异常综合征、肠系膜上动脉血栓形成、宫颈癌各1例。置管无法进行原因：经上肢常规穿刺成功后4例、在超声定位下穿刺成功后1例送导管困难，在DSA下注入造影剂观察，该5例穿刺血管前端变异；2例只有1条目标血管且血管过细，用MST方法穿刺未成功；病情危重2例只有1条可选血管，1次穿刺未成功，导致血肿无法再次穿刺。以上9例患者均立即改行DSA下锁骨下静脉置入PICC，均1次穿刺成功。导管头端位于上腔静脉的中下1/3，靠近右心房入口处，其中经右锁骨下静脉穿刺置入4例，左锁骨下静脉穿刺置入5例。置入长度为17～20cm，置管后均顺利完成治疗，还在留置使用1例。

1.2 方法 （1）设备和材料：本组使用西门子公司数字减影血管造影仪：ArtisZee1，美国巴德4Fr三向瓣膜式PICC导管，日本泰尔茂4Fr导管鞘组。（2）置入方法：患者去枕仰卧于DSA造影床，头偏向穿刺点的对侧，肩下可垫一小软枕。调整好影像增强器的高度，常规消毒铺巾。由介入科医师选择左或右侧锁骨下途径，在锁骨中、外1/3交界处下方1cm处作为进针点，用5mL注射器抽取2%的利多卡因进行局麻。然后用18G穿刺针与胸壁皮肤呈30°方向进针，针尖指向胸锁乳突肌，使穿刺针与额面平行，紧贴锁骨后。见回血后左手固定穿刺针不移位，右手将导丝沿穿刺针送入，直到导丝送入合适长度时停止推送。沿导丝小心撤去穿刺针，将4Fr导管鞘组沿导丝尾部扩入血管，保留导管鞘。撤去扩张器及导丝，剪断鞘管尾端，从鞘口处缓慢送入PICC导管至测量长度。行DSA下透视，确认导管尖端位置到达上腔静脉的中下1/3处，上腔静脉与右心房的结合处（17～20cm)后，撤出导管鞘，缓慢撤出PICC支撑导丝。修剪导管长度，安装连接器，用20mL生理盐水注射器抽回血。然后用另一副20mL生理盐水注射器脉冲正压封管，安装肝素帽，外露导管弧形摆放，思乐扣固定，穿刺点上方放置小方纱，透明敷料完全覆盖穿刺点和思乐扣。

1.3 结果 在DSA下采用改良塞丁格技术，对上肢静脉障碍导致PICC置管无法继续的9例患者，从左锁骨下静脉置入5例，右锁骨下静脉置入4例，全部1次成功。导管尖端在DSA实时透视下到达上腔静脉的中下1/3处，准确率100%，导管留置期间未发生导管尖端异位、导管相关感染等并发症。

2 讨 论

胡君娥等[2]报道，对上肢外周静脉障碍32例导致PICC无法进行的患者，及时改行彩超引导下的颈内静脉穿刺中心静脉置管。该操作方法需超声技师与麻醉医生配合，置管成功后仍需X线摄片确定导管尖端位置。而且置管部位在颈部，不易固定，需局部缝合固定，患者舒适度下降。本组患者在DSA下直接由有经验的介入科医师操作，可在DSA全程监视下送PICC导管至上腔静脉的中下1/3处。置管成功后，可实时摄片确定导管尖端位置，避免患者在病房与放射科之间的往返，提高患者满意度。而且置管部位在胸部，较平坦，贴膜易固定，可用免缝针固定器思乐扣固定，既牢固又美观，不影响患者颈部活动，提高舒适度。

周萍[3]报道血管条件欠佳15例，预计不能一次穿刺成功的重症患者，在DSA引导下经股静脉行PICC效果满意。2008年Hamilton[4]结果表明不同中心静脉置管方法发生静脉血栓、狭窄、感染等，锁骨下静脉穿刺方法优于股静脉穿刺法。王建荣[5]主编的输液治疗护理实践指南与实施细则中，推荐中心静脉置管时可首选锁骨下静脉。而且股静脉置管部位在腹股沟，不易固定，易滑脱，发生感染及静脉栓塞的风险高。

许莲琴等[6]报道血管条件欠佳11例，预计不能1次穿刺成功的重症患者在DSA引导下，行PICC置管具有成功率高、导管相关并发症少和省时安全等优点。本组患者在由于上肢静脉障碍，致PICC无法从外周血管置入的情况下，改用DSA下锁骨下静脉置管，成功率高。导管尖端定位确切，避免尖端异位导致的并发症，效果满意。

PICC置管通常由专职护士在床旁实施，穿刺成功与否除了取决于操作者的经验与水平、局部血管条件外，更取决于患者的血管途径。若患者血管途径变异，往往床旁置管处于盲目状态，导致异位输液或留置失败。本组对上肢静脉障碍9例患者，因导致正在进行的PICC无法继续，及时改行DSA下锁骨下静脉置入均1次成功，效果满意，经精心护理，无并发症发生。

通常所说的PICC是从上肢静脉穿刺，把导管头部送入到上腔静脉的方法。锁骨下静脉置管是从锁骨下静脉穿刺，把导管头部送入到上腔静脉的方法。用这2种导管进行静脉输液时，达到的效果是一样的。但目前临床使用的PICC导管，与锁骨下静脉穿刺留置的中心静脉导管（CVC）的材质有很大区别。乔爱珍等[7]研究显示，CVC导管设计应用的时间短，材质粗糙，长时间应用导管内壁的沉积物相对较多。PICC导管设计应用的时间长，材质好，长时间应用导管内壁的沉积物相对较少。因此，静脉导管留置时间的长短，除了与置入的部位有关外，还与导管的材质有关。本组使用的三向瓣膜式PICC导管为硅胶类导管，生物相容性高、柔软、表面光滑可抵御其他化学物质的侵蚀，最长可留置一年。与CVC导管相比，留置时间长，并发症少。但是对锁骨下静脉穿刺置管者，应当注意观察输液滴速及滴速与体位的关系。及早发现有无夹闭综合征的发生，导管夹闭综合征是植入式静脉输液港最严重的并发症。它是导管经第一肋骨和锁骨之间的狭窄间隙进入锁骨下静脉时，受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭而影响输液。其临床表现有抽血困难，输液时有阻力，输液时或采集血标本时需要患者改变体位。出现上述表现后经影像学可以诊断，狭窄严重要立即通知医师拔管[8]。因此在行锁骨下静脉穿刺置管时，穿刺点选择应考虑最佳途径，使导管在第一肋骨和锁骨之间的狭窄间隙前进入血管，以避免导管夹闭综合征的发生。

DSA引导下PICC置管要求在DSA室进行，在具备外科手术室消毒隔离条件下可避免环境的污染，有效降低感染发生率。在进行PICC维护时，护士严格无菌操作，给患者戴口罩。同时做好详细的健康宣教，确保PICC安全使用。虽然该操作有其局限性，但仍不失为一种很好的补救方法。因它必须在有DSA设备的医院进行，且需要介入科医师协作。但对确因上肢静脉障碍导致正在进行的PICC无法继续者，可避免患者的经济损失和不必要的纠纷。更重要的是为这些特殊患者建立了安全可靠的静脉通道，确保患者得到及时的治疗，提高患者的满意度。

综上所述，DSA下PICC导管经锁骨下静脉置入能快速准确地放置，是上肢静脉障碍致PICC置管失败的可靠补救措施，在有条件的医院值得推广使用。

[1]闻曲,成芳,鲍爱琴.PICC临床应用及安全管理[M].北京:人民军医出版社,2012:58.

[2]胡君娥,龚兵,严妍,等.32例上肢静脉障碍致PICC置管困难患者改行中心静脉置管的做法[J].中华护理杂志,2011,46(11):1124-1125.

[3]周萍.DSA引导下经股静脉行PICC15例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2011,17(1):38-39.

[4]Hamilton HC,Foxcroft DR.Central venous access sites for the prevention of venous thrombosis,stenosis and infection in patients requiring long-term intravenous therapy[J].Cochrane Database Syst Rev,2007,18(3):CD004084.

[5]王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京:人民军医出版社,2011：28.

[6]许莲琴,毛燕君,沈辉,等.数字减影血管造影引导下行PICC的探讨[J].护理学杂志,2009,24(17):37-38.

[7]乔爱珍,苏迅.外周中心静脉导管技术与管理[M].北京:人民军医出版社,2013：16.

[8]周劼.静脉输液港的临床应用与并发症处理[J].护士进修杂志,2011,26(18):1701-1703.