奚肇庆治疗咯血验案4则

郑玥

（南京中医药大学，江苏南京 210023）

指导：奚肇庆

奚肇庆治疗咯血验案4则

郑玥

（南京中医药大学，江苏南京 210023）

指导：奚肇庆

咯血 中医药疗效 验案

咯血是指气管、支气管及肺实质出血，血液经咳嗽由口腔咯出的一种症状，乃临床之急症。咯血病因繁多，肺结核、肺癌、支气管扩张最为多见，西医治疗主要以垂体后叶素、纤维蛋白酶溶解抑制剂、补充凝血因子等为主，但因咯血病位的特殊，疗效受限。奚肇庆教授是江苏省名中医，有数十年临床经验，擅长治疗各种肺部疾病，在咯血的治疗方面有着独特的见解，以宁血止血、补虚止血、凉血止血、泻下止血之法救治屡见奇效，现分述如下。

1 凉血止血法

李某，男，68岁。2013年10月16日初诊。

因“咳嗽咯血间作10余天”就诊。有吸烟史30年，10支/d。否认结核病史。2013年10月5日因两下肺肺炎收住入院，入院时发热，寒战，咳嗽咯痰，色黄质黏，痰中带血，或偶有1～2口鲜血，无低热盗汗，无胸痛。经抗感染治疗后体温正常，咳嗽咯痰症状好转，痰中带血仍作。刻下：颜面黧黑，咽痒欲咳，咯痰量少，色白质黏，痰中血色鲜红，量少，纳谷尚可，大便偏干，3～4日一行。舌质偏红，苔中有裂、薄黄腻，脉细弦滑。西医诊断：两下肺炎。中医诊断：咯血，辨属肺虚血热伤络。治以清热凉血止血，方选泻白散加减。处方：

桑叶10g，炙桑皮10g，地骨皮10g，焦山栀12g，荆芥10g，防风10g，枇杷叶10g，藕节炭12g，黄芩10g，黛蛤散15g，蒲黄炒阿胶珠15g，花蕊石10g，茅根15g，芦根15g，炙百部10g，炙甘草4g，生地黄12g，大黄6g（后下）。7剂。水煎服，日1剂。

三七粉20g、白及粉20g，和匀吞服，每次3g，日2次。复方薤白胶囊口服，每次6粒，日3次。

2013年10月25日二诊：服药第1天，咯血量多，约20mL，色鲜，此后痰中夹血丝4天，咯痰量少，咳嗽亦减，无盗汗，大便或干或溏，舌质偏红，苔中裂、薄白，脉细弦滑。上方去花蕊石、防风、桑叶、三七粉、白及粉，加大贝10g、薏苡仁15g、桃仁10g、鱼腥草10g。继服7剂，恒服复方薤白胶囊。后咯血未作。

按：凉血止血法多用于血热伤络之咯血，症见：发病急，咯吐鲜血或痰血相间，血色鲜红，咳嗽气促，身热面赤，心烦易怒，舌红苔黄，脉数。基本方为泻白散。

本案患者既往无肺部基础疾病，唯嗜烟，此次因两肺感染急性起病，证见发热、咳嗽气逆、咯血血色鲜红、舌红、苔黄、脉弦滑，实属火旺气逆，损及脉络，此时当以凉血止血，直折其火为法，主方泻白散。奚师认为，火旺气逆是咯血病机的中心环节，血热伤络，血不循经，正如《景岳全书》所言：“夫血之妄行也，未有不因热而发。”方中桑叶皮、枇杷叶、地骨皮、黄芩、黛蛤散清热泻肺，荆芥、防风祛风散邪，藕节炭、花蕊石、蒲黄炒阿胶止血安络，茅芦根、炙百部、生地黄养阴润肺。同服奚师所创之中成药复方薤白胶囊，理气化痰、止咳平喘。二诊血止，故去止血、祛风散表之药，增健脾益肺化痰之大贝、薏仁、桃仁、鱼腥草，继服复方薤白胶囊以善后。寒凉之药易于凉遏留瘀，气虚血亦难行，又因旧血不出新血易误行，故不必待血色暗红、淋漓不绝等血瘀之证，则又稍加桃仁等活血消瘀之品，以求血行而络安，提高临床疗效。

复方薤白胶囊为奚师深入研究《金匮要略》后研发出的中成药，药物组成：薤白、瓜蒌、半夏、黄连，为专利配方。奚师认为肺部疾病的主要病理因素为浊、痰、热[1]，而以上四药同用，具有通阳宣痹、理气化痰、止咳平喘的功效，也有补肺宁血止血之意，药精效著。

2 补虚止血法

滕某，男，43岁。2014年3月1日初诊。

因“咯血间作10余年，加重2年”求诊。曾于院外拟为“支气管扩张”。咯血发作无明显季节性，劳累后则易反复加重，农历新年前工作繁劳，咯吐鲜血约1000mL，经住院抗感染止血治疗后，仍有痰中夹血。刻下：颜面色红，咳嗽不著，痰中夹血，色淡，咯痰不爽，色白质黏，胸闷胸痛，夜寐盗汗，动则气喘，纳便尚调，舌质淡紫有瘀点，边有齿印，苔薄微腻，脉细。西医诊断：支气管扩张伴感染。中医诊断：咯血，辨属脾虚心血暗耗。治以健脾补肺益气，方选参苏饮加减。处方：

生晒参5g，葶苈子10g，苏子10g，炙桑皮10g，焦山栀10g，紫菀10g，川贝粉3g，炙枇杷叶10g，炙百部10g，黄芩10g，丹皮6g，芦根15g，紫石英15g，紫丹参12g，生苡仁15g，炙甘草4g，仙鹤草15g，茯苓12g。7剂，水煎服，日1剂。

复方薤白胶囊口服，每次6粒，日3次。

2014年3月8日二诊：颇佳，咯血不复，胸痛亦除，咳嗽不著，咯痰量少，色白质黏，唯颜面色红，夜寐梦纭，纳谷尚可，大便溏软日4～5次，量少，舌质淡紫边有齿印，苔薄黄，脉细。原方去紫石英、茯苓，加茯神12g、山药15g。7剂，水煎服，日1剂。继服复方薤白胶囊。

2014年3月15日三诊：一般可，近期咳嗽小作，咳嗽咳痰有缓，咯痰不爽，夜寐欠佳，醒后难眠，偶有胸闷气短，颜面偏红，动则易汗，纳谷尚可，大便溏软日3～4次，舌质淡暗红，苔薄白，脉细滑，效不作大更弦。2014年3月8日方去川贝粉、山药，加海蛤壳15g、桔梗8g、大贝10g。继服7剂，佐以复方薤白胶囊善后。

按：补虚止血法适用于反复咯血，或咯血量大，甚至气随血脱之象，症见咯血缠绵不愈，面色不华，乏力气弱，自汗盗汗，舌淡，苔薄，脉细弱。主方为参苏饮合百合固金汤。

本案患者咯血久病不愈长达10余年，此次病情加重为劳累诱发，且间断发作已达2年之久。查其脉证，咯血反复发作不愈、咯痰不爽、夜寐盗汗、动则气喘、舌质淡紫皆为虚损之象，当以健脾补肺益气为其法，主方参苏饮。奚师认为参苏饮散补并行，有散不伤正，补不恋邪的特点，该方集解表、祛痰、补虚于一体，是奚师治疗肺病虚证的常用主方。奚师认为咯血之病，其标在热伤肺络，其本在肺肾两虚。方中生晒参、葶苈子、苏子、炙桑皮、紫菀、炙枇杷叶、炙百部、川贝粉补虚祛痰益肺，焦山栀、黄芩、丹皮仍宗清热凉血之法，芦根、紫石英、紫丹参、生苡仁、仙鹤草、茯苓、炙甘草共行益肺补虚止血之效。7剂之后痰血已止，唯咳嗽咯痰未愈，故增以润肺化痰之蛤壳、桔梗、大贝，继用豁痰开结之复方薤白胶囊，以求长效。

方中紫菀、紫石英、紫丹参取义奚师之自拟“五紫汤”，由紫菀、紫苏子、紫丹参、紫石英、紫河车五味药组成。在《内经》之中五色应五脏，紫色近似黑色，通常认为其也同于黑色入肾，所立“五紫汤”亦是以五药之色紫，合用取补肾之功。其中，紫菀、紫苏子降肺气化痰浊，紫丹参、紫石英、紫河车以补肾气温肾元为长，五药之中，三补二泄，以补为重，遵旨肺气以降为顺，肾气以补为宜，故所治疗肺疾，以肺肾两虚者为相宜。

3 宁血止血法

陈某，女，48岁。2014年6月20日初诊。

因“确诊肺癌半年，咯血1周”就诊。患者半年前确诊为右肺小细胞癌，1周前突发咯血，血色鲜红，夹有暗红血块。刻下：咳喘阵作，咯痰量多，色淡黄，痰中带血，色暗，胸胁胀痛，心烦发热，时有盗汗，纳平，便稍干，日一行，舌质暗红，苔灰浊腻、前剥脱，脉弦滑小数。西医诊断：右肺小细胞癌。中医诊断：咯血，辨属阴虚热毒蕴结伤络。治宜养阴泻热攻毒，方选黄连黄芩泻心汤合泻白散加减。处方：

西洋参4g，黄芩10g，焦山栀12g，黄连10g，地骨皮10g，炙桑皮10g，黛蛤散15g，川贝粉4g，芦根15g，蒲黄炭5g，蛤粉炒阿胶10g，蛇舌草15g，半枝莲15g，大黄6g，血余炭10g，炙甘草4g。7剂。水煎服，日1剂。

三七粉20g、白及粉20g，和匀吞服，每次3g，日2次；复方薤白胶囊口服，每次6粒，日3次。

2014年6月27日二诊：药进2日后，咯血渐止，3日后痰色转淡暗红，今咳嗽显减，咯痰量少，色黄质黏，偶有血丝，胸痛不著，纳谷小增，唯形体消瘦，胸闷气短，动则气喘，时有口干口苦，大便时干时溏，夜尿日2行，舌质淡暗，苔前渐生、薄白腻。原方去黄芩、黄连，增天麦冬（各）10g、葶苏子（各）10g、杏仁10g、薏苡仁15g。7剂。水煎服，日1剂。继服三七、白及粉与复方薤白胶囊，服法同前。

按：宁血止血法适用于咯血已止，或血止复涌，主要针对患病脏腑及其病因，如外邪犯肺、肝火犯肺、痰热壅肺、癌毒伤络，随证治之即可。

本案患者癌症诊断明确，平素即咳嗽、气喘阵作，难以平复，此次痰中带血，又见胸胁胀痛，心烦发热，时有盗汗，舌暗，苔剥，脉弦滑，实属热毒蕴结，而又兼阴虚虚火伤络，治当抗癌解毒、益肺止血。奚师认为咯血病急，当急治其标，难以顾及其本，此时就要针对病变脏器下药，同时究其病因，辨证治之，防止再次出血。方中西洋参、黄芩、焦山栀、黄连、地骨皮、炙桑皮、川贝粉清肺益气化痰，黛蛤散、蒲黄炭、血余炭、蛤粉炒阿胶、芦根降气收敛止血，蛇舌草、半枝莲、大黄抗癌泻火解毒。再以复方薤白胶囊口服豁痰宣肺，化痰散结。本案患者咯血其本必由癌毒，奚师认为肺癌咯血不可见血止血，其病癌肿，方中当加抗癌解毒之品，如蛇舌草、半枝莲，抑或守宫、露蜂房。痰、瘀、毒是癌病的主要病理因素，痰饮瘀毒交结，壅滞不断耗伤气血，进一步影响脏器功能，导致气血生成不足，最终形成邪实更实、正气更虚之象。奚师认为扶正之法当贯穿癌病始终，因其阴虚血热之象，使用养阴润肺止血的蛤粉炒阿胶，以期润而不腻。二诊咯血之标已除，查其咳嗽咯痰，气短纳差之证，则增培土生金、脾肺同补之天麦冬、葶苏子、杏薏仁以求标本兼治。

4 泻下止血法

张某，男，51岁。2013年8月13日初诊。

因“发热咳嗽2天伴痰中带血1天”就诊。2天前因受凉至发热、咳嗽咯痰，急诊拟“右中肺大叶性肺炎”收住入院。1天前因家中琐事暴怒，后出现痰中带血，甚则咯鲜红色血痰。刻下：体温38.4℃，咳嗽，咯痰，气粗，痰色黄质黏，量少，痰中夹血，色鲜红，口干，口苦，腹胀，大便3日未下，舌红、苔薄黄，脉弦滑。西医诊断：右中肺大叶性肺炎。中医诊断：咯血，辨属肺虚肝郁、痰热未清。治以清肺化痰、通腑平肝，方选黄连黄芩泻心汤加减。处方：

黄芩10g，焦山栀10g，黄连10g，丹皮10g，炙桑皮10g，葶苈子10g，制半夏10g，花蕊石10g，石膏20g，生大黄6g，藕节炭10g，荆芥炭10g，茅根15g，芦根15g，川贝4g，黛蛤散15g，甘草4g。3剂。水煎服，日1剂。

2013年8月16日二诊：颇合，体温正常，3剂之后咯血顿挫，仍时有咳嗽、咯痰，痰黏难咯，口干口苦显减，大便时干时溏，舌红、苔薄黄少津，脉细滑。原方去黄芩、黄连、石膏，增生地黄10g，薏苡仁15g，桔梗8g。再服10剂，痰、血均已不显，嘱调畅情志。

按：咯血与五脏均有关联，但病位首先在肺，然肺与大肠相表里，若火盛气逆，肺热下移大肠，泻火通便止血常可获奇效，此为泻下止血之法。主方为黄连黄芩泻心汤。

本案患者因肺炎入院，又因七情不舒而至咯血，病因不必多虑，当为七情不舒，郁怒伤肝，气郁化火，或肝阴不足，虚火上炎，木火上逆肺金，扰动阳络，而致咯血。然该患者口苦、口干、腹胀、便干三日未下，实属火热气逆，下移至胃肠，治法当通腑泻下、清肝泻火，主方黄连黄芩泻心汤。方中黄芩、焦山栀、黄连、丹皮共清三焦之热，花蕊石、石膏、大黄则专攻肺胃大肠之热，又稍加黛蛤散，与丹皮、栀子同用共泻肝火，平上逆之气，以求气降则火降，火降则气不升，血随气降，则无溢出上窍之患。效后，即去黄芩、黄连、石膏等苦寒伐胃之药，再以生地、薏苡仁顾护脾胃之气。

[1]奚肇庆.奚肇庆·复方薤白胶囊.江苏中医药，2010，42（5）：13

编辑：吴宁

R255.705

A

1672-397X（2014）11-0042-03

郑玥（1990-），女，硕士研究生，研究方向：中医急症。yue_zh_1990@outlook.com

2014-07-24