HRT 与女性冠心病中医证型及冠脉病变程度的相关性研究

何小莲，余修龄，张 瑾

随着临床经验的积累，检测技术的不断进步，对于男女冠心病的临床表现及病理基础的差异性研究逐渐受到重视，由于冠心病病人是发生心脏性猝死的高危人群，故早期发现女性高危人群对于预防这一类病人心源性猝死的发生具有重要意义。窦性心率震荡（HRT）是近年来提出的一项新的心电生理学指标，普遍认为较传统高危预测猝死指标［心率变异性（HRV）、射血分数（EF）］更加器官化，系统化，特异性也更强［1］。本研究选择对象为女性冠心病病人，引入定量指标HRT 的检测，与中医辨证分型相结合，完善女性冠心病的辨证分型和疗效评定的标准，为走向定量化，客观化提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011年9月—2013年9月间经冠脉造影证实的女性冠心病病人97例（冠心病组），年龄（51.3±12.3）岁，同期在我院行动态心电图检查出有室性早搏的45岁～75岁健康女性85名（对照组）。排除患有高血压、甲状腺功能亢进、糖尿病等可能影响HRT 指标的病人；非窦性心律或有持续性心律失常的病人，如持续性房性心动过速、心房颤动、心房扑动、植入起搏器、室颤者；排除其他肺、肝、肾、神经系统严重病变病人以及依从性差，不能完成24h动态心电图监测者。

1.2 研究方法 由2名以上有经验的副主任医师于导管室完成冠状动脉造影术，采用目测直径法分析冠状动脉狭窄程度：血管狭窄程度＝（狭窄部位近心端正常血管直径－狭窄处直径）／狭窄段近心端血管直径×100%。冠状动脉狭窄分级：轻度管径狭窄＜50%，中度管径狭窄≥50%且＜75%，重度管径狭窄≥75%，血管闭塞为100%狭窄。冠状动脉病变以血管直径狭窄程度≥50%为阳性，按照病变血管支数分为单支病变、双支病变、三支病变。

中医辨证参照《冠心病中医辨证标准》［2］进行辨证分型。总体上分为标实证和本虚证，其中标实证包括痰浊、血瘀、气滞、寒凝4型；本虚证包括气虚、阳虚、阴虚、阳脱4型。由同一位主任中医师进行辨证分型。

所有纳入对象均停用可能会影响窦性心率震荡的药物，如β受体阻滞剂、胺碘酮、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂等至少一周，由同一位技师，在08：00～09：00，给病人安装由美国生物医学系统公司（BMS）生产的世纪3 000动态心电记录盒，选用CM1／CM3／CM5导联接于记录盒，24h后由同一技师负责拆机。采用BMS世纪系列V2.0分析软件检出符合条件的室性早搏（室性早搏前2个和后20个搏动均为窦性），并计算窦性HRT 的初始值（TO）和震荡斜率值（TS）。取代表不同时段的5个单发的室性早搏，计算出5个TO 和TS值，取平均值。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件处理。计量资料用均数±标准差，两独立样本采用t检验，组间比较使用方差分析。

2 结 果

2.1 女性冠心病组与对照组TO、TS水平比较（见表1）

表1 女性冠心病组与对照组TO、TS水平比较

表1 女性冠心病组与对照组TO、TS水平比较

组别 n TO（%） TS（ms／interval）女性组9 70.75±1.85 2.31±1.75对照组 85 －0.15±1.72 10.36±1.42 P ＜0.05 ＜0.01

2.2 女性冠心病组各中医证型的TO、TS水平比较 97例冠心病病人辨证为标实证43例，其中痰浊型11例，气滞型14例，血瘀型11例，寒凝型7例；本虚证54例，包括气虚型18例，阳虚型15例，阴虚型17例，阳脱型4例。标实证与本虚证组间比较，TO 值差异无统计学意义，TS值标实证组水平高于本虚证组（P＜0.05）。详见表2。

表2 冠心病组各中医证型的TO、TS水平比较

表2 冠心病组各中医证型的TO、TS水平比较

中医证型 n TO（%） TS（ms／interval）标实证 43 0.64±1.748.52±2.70本虚证 54 0.52±1.56 －1.56±1.06 P ＞0.05 ＜0.05

2.3 不同冠脉病变支数TO、TS水平比较 根据冠脉造影结果，TO 值在单支病变组与其余两组相比均有统计学意义（P＜0.05），单支病变组低于另外两组，而双支病变与三支病变组TO 值差异不明显；TS值在单支病变组、双支病变组和三支病变组有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 不同冠脉病变支数窦性心率震荡指标检测结果

表3 不同冠脉病变支数窦性心率震荡指标检测结果

与三支病变比较，1）P＜0.05；与双支病变比较，2）P＜0.05

冠脉病变支数 n TO（%） TS（ms／interval）单支病变 30 1.27±1.241）2） 3.58±1.231）2）双支病变 49 3.09±1.58 1.37±2.501）三支病变 18 3.62±2.03 －1.56±1.361）

3 讨 论

HRT 现象是指在一次室性早搏后，窦性心率先加速，随后减速的双相涨落式的变化。在正常人和低危病人中，存在典型的HRT 现象，而在器质性疾病有猝死倾向的高危病人，HRT现象钝化。TO 和TS是评价HRT 的两个指标，当TO＜0时，表示室性期前收缩后窦性心律加速的正常现象；当TO＞0表示室性期前收缩后窦性心律无加速的异常现象；当TS＞2.5ms／RR时表示室性期前收缩后心率有逐渐减速的正常现象；当TS＜2.5ms／RR 时表示室性期前收缩后心率无逐渐减速的异常现象［3］。迷走神经在HRT 发生的过程中起重要作用，TO 和TS具有高度的迷走神经依赖性，迷走神经具有心脏保护作用，可对抗心律失常的发生，HRT 正常存在时，提示这种保护作用完整，而HRT 减弱或丧失则提示这种保护机制丧失，预示着心脏性猝死的危险性将会增加。本研究结果显示，女性冠心病病人的窦性心率震荡现象较同年龄层次的同性病人明显下降，提示该人群HRT 明显钝化，提示这一类病人迷走神经对心脏控制力下降，交感神经对心脏控制占优势，尤其是三支病变的病人迷走神经受损更严重，提示TO、TS可作为女性冠心病病人冠脉受损程度的评价指标。

本研究结果显示，TO 值在两组差异无统计学意义，而TS值在本虚证组中下降更明显，表明本虚证病人迷走神经受损程度与标实证病人相比较更为严重，提示本虚证发生恶性室性心律失常和心源性猝死的几率比标实证更高，须引起临床的重视。

综上所述，女性冠心病病人有显著的HRT 变钝现象，其中本虚证更加显著，TS可作为女性冠心病人冠脉受损程度及伴发不良室性心律失常的预测指标，结合中医辨证分型，可及时监测心脏自主神经功能损害程度，及早预防恶性室性心律失常的出现，减少心源性猝死的发生。

［1］ Barthel P，Sehneider R，Bauer A，et al.Risk stratification after acute myocardial infarction by heart rate turbulence［J］.Circulation，2003，108（10）：1221－1226.

［2］ 中国中西医结合学会心血管分会.冠心病中医辨证标准［J］.中西医结合杂志，1991，11（5）：257－258.

［3］ Schmidt G，Malik M，Barthel P，et al.Heart rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction［J］.Lancet，1999，353（9162）：1390－1396.