麝香保心丸联合基础治疗方案治疗糖尿病合并血管病变导致全身多器官功能障碍1例

李进营，黄启辉

1 资 料

患者，女性，58岁，因头痛伴右侧面部麻木1d入院。患者1d前出现头痛，呈一过性胀痛，以额顶部明显，持续约5 min，后出现右侧面部麻木，如蚁虫爬咬感。余一般情况可。既 往史：半年前因胸闷于当地医院诊断为冠心病，予倍他乐克12.5 mg，每天两次控制，症状较前缓解，胸闷仍有反复，严重时自服硝酸甘油片可缓解；糖尿病病史5年余，平时以二甲双胍片0.25mg，每天两次及拜糖平50mg，每天三次控制，血糖控制欠佳；2年前尿中开始出现泡沫，并伴有夜尿频多；1年前开始出现视物模糊；并出现间歇性跛行及双下肢抽筋、酸痛及四肢末端痛觉过敏；高血压病史10余年，血压最高达220／110mmHg，平时服用厄贝沙坦300mg，每天一次控制，血压控制欠佳。查体：心率：102次／分，血压：129／88mmHg，体重104kg，身高175cm，体重指数（BMI）34kg／cm2。神志清，精神尚可，肺部（－）心脏叩诊浊音界向左下扩大，心率102次／分，律齐，二尖瓣听诊区可及收缩期吹风样2／6杂音；腹部（－）。双下肢无水肿。神经系统查体未见明显阳性体征。一般辅助检查：尿常规，葡萄糖4＋，蛋白质3＋，白细胞45个μL；生化：肌酐119μmol／L，尿酸334 μmol／L，总胆固醇10.20mmol／L，三酰甘油6.35mmol／L，高密度脂蛋白胆固醇1.09 mmol／L，低密度脂蛋白胆固醇5.58 mmol／L。心电图窦性心律，正常心电图；胸片：主动脉硬化，心影增大，肺未见明确异常；心脏彩超：高血压性心脏病；主动脉硬化并瓣膜轻度反流；二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣轻度反流；左室收缩功能降低。腹部彩超：胆管、脾、胰未见明显异常；弥漫性肝病声像，考虑轻度脂肪肝；胆囊内多发性结石；泌尿系彩超：双肾肾内多发性囊性占位病变，考虑囊壁钙化型肾囊肿。输尿管、膀胱未见明显异常。血糖测定详见表1。

表1 标准馒头餐试验

糖基化血红蛋白13.8%；尿蛋白（24h）1.092g／24h；尿微量白蛋白排泄率＞500μg／min；颈动脉彩超双侧颈动脉硬化；眼底检查极视网膜可见出血点，硬性渗出，局部见软性渗出，诊断：糖尿病视网膜病变（双眼），并发白内障（双眼）。冠脉CTA：左冠前降支中段及右冠中段轻、中度狭窄，最大狭窄量达50%，余左、右冠脉未见明确异常。头颅、颈椎CT 及CTA 双侧基底节区腔隙性脑梗死。

诊断：脑梗死（右侧下丘脑）；多发性腔隙性脑梗死（双侧基底节区）；冠状动脉粥样硬化性心脏病；糖尿病肾病（Ⅳ期）；糖尿病视网膜病变（Ⅲ期）；糖尿病周围血管病变；原发性高血压（3级，极高危）；血脂异常；白内障（双眼）；轻度脂肪肝；胆囊内多发结石；双肾肾囊肿。

2 治 疗

根据患者症状、体征及辅助检查提示，予脑梗死、冠心病二级预防。脑梗死方面：急性期将阿司匹林加量为300mg，每天一次；予可定（瑞舒伐他汀）10 mg，每天一次；降脂、稳定斑块，力平之0.2g，每天一次。降甘油三酯，尼莫同30 mg，每天三次，改善脑部供血。冠心病：以倍他乐克缓释片47.5 mg，每天一次，最终加量至142.5mg，每天一次，以络活喜5mg，每天两次，改善冠脉供血。高血压：以安博诺300mg，每天一次。糖尿病：以诺和锐特充（门冬胰岛素注射液）三餐前18IU 皮下注射，来得时（甘精胰岛素注射液）30IU 晚间21点皮下注射，予二甲双胍片0.25g，每天三次，口服，增加胰岛素敏感性，并检测血糖，视血糖水平调节胰岛素用量；以弥可保1 000μg，每天三次，改善周围神经病变情况。其他方面治疗：如制酸护胃、改善循环、营养神经、营养心肌药物的使用。以上述抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环、营养神经方案治疗5d后，患者头痛及面部麻木明显缓解，但患者仍出现活动后胸闷、胸痛，多次予行床边心电图及急诊心功能均未见明显异常，考虑劳力性心绞痛发作导致，加用依姆多（单硝酸异山梨酯缓释片）30mg 减轻心脏前后负荷、改善心肌供血后，上述症状仍有发作；第10天时将依姆多加量为60mg，上述症状仍有反复。后建议患者行冠脉造影检查，与患者及其家属沟通后表示拒绝行冠脉造影及支架植入术；后加用麝香保心丸90mg每日3次，5d后患者胸闷、胸痛症状发作较前明显减少，活动耐受力较前增强；10d后胸闷、胸痛症状已不明显，15d后上述症状基本消失。

住院26d后患者出院，出院时已无头痛、头晕及面部麻木感；运动后胸闷、胸痛基本消失；间歇性跛行、双下肢酸痛较前明显缓解；视物模糊亦较前明显减轻；血压、血糖方面控制理想。嘱患者出院后将阿司匹林减为100mg，降脂、稳定斑块药物改为立普妥（阿托伐他汀）20mg，其他降压、降糖治疗方案基本同前。另外嘱患者长期服用麝香保心丸，一个月后电话随访，患者活动后胸闷、胸痛基本不再发作；间歇性跛行、视物模糊方面较前改善显著；夜尿频多、泡沫尿方面亦较前有明显减轻。

3 讨 论

糖尿病导致的动脉粥样硬化是全身性的动脉病变，包括大中动脉及小动脉、微动脉的损伤；常导致重要器官的损伤，如脑梗死、冠心病、肾脏病变、视网膜病变及双下肢动脉狭窄甚至闭塞。麝香保心丸由宋代名方苏合香丸化裁而来，在原方的基础上，应用现代临床和药理筛选方法，选用起主要作用的7味药物麝香（人工）、人参（提取物）、牛黄（人工）、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片结合现代中药制作工艺制作而成［1］。麝香保心丸是“芳香温通”类中药，主要用于改善冠心病心绞痛所致的胸闷、胸痛。而苏合香丸本属于“温开”，主治“痰凝气结、中风偏瘫、肢体不利”，如脑梗死、脑出血、中暑所致的昏迷，亦可用于治疗脑血管疾病所致的头晕及心血管疾病所致的胸闷、胸痛。而麝香保心丸由苏合香丸化裁而来，理论上亦能应用于脑梗死、脑动脉供血不足所致头晕等症状。

麝香保心丸具有促进缺血心肌血管新生作用［2］，能够通过扩张冠状动脉、保护血管内皮、稳定斑块、促进治疗性血管新生等多途径持续改善心肌血供。动脉粥样硬化属于全身性疾病，麝香保心丸能够促进治疗性血管新生，其作用不单单能促进缺血心肌的血管新生，亦能促进人体其他缺血性器官、组织的血管新生。麝香保心丸的应用扩大到全身其他部位的血管病变，特别是糖尿病导致的全身血管病变。麝香保心丸不仅在冠心病的防治中可收到良好的效果，亦在缺血性脑血管疾病、糖尿病肾病、下肢血管狭窄、闭塞治疗中收到很好的疗效［36］。

按照冠心病、脑梗死防治指南，以抗血小板聚集、稳定斑块、扩冠、改善脑部供血为治疗基础方案对患者进行治疗，但以上述药物治疗后患者仍诉有头晕、活动后胸闷、胸痛。上述药物主要作用于中小动脉病变，而对于已经闭塞的微小动脉无明显疗效。麝香保心丸的促进治疗性血管新生作用恰恰能弥补这一不足，通过促进血管（特别是微小血管）的新生来改善微循环，从而达到明显改善头晕、活动后胸闷、胸痛的症状。而糖尿病肾病、视网膜病变亦是由于微小血管病变导致，加用麝香保心丸后通过改善局部微循环达到改善视物模糊、泡沫尿的效果。

本病例中，考虑到该患者体型较高大，故所有药物均以超出常规剂量1倍为此患者的服用剂量；其中麝香保心丸以90 mg每日3次服用，剂量为其说明书建议的2倍，随访过程中患者并未诉特殊不适，且全身症状均有明显改善。在临床用药过程中，麝香保心丸的服用剂量需以其说明书为参考，并根据患者的不同个体进行灵活变通。麝香保心丸的保护血管内皮、稳定斑块、促进治疗性血管新生方面的作用是否有随其剂量增加而使患者受益更大的可能，须在今后的动物实验及临床观察中进一步求证。

［1］ 戴瑞鸿.我与麝香保心丸［J］.中国中西医结合杂志，2000，20（4）：243－244.

［2］ 江姗姗，李勇，范维琥，等.麝香保心丸对鸡胚绒毛尿囊膜及培养的血管内皮细胞的促血管生成作用［J］.中国中西医结合杂志，2003，23（2）：128－131.

［3］ 金椿，王受益，戴瑞鸿.麝香保心丸对16例冠心病心绞痛患者运动耐量的影响［J］.上海医药，1995（11）：25－26.

［4］ 林甲宜，罗莉，王拥军，等.麝香保心丸治疗糖尿病合并冠心病对患者外周胰岛素抵抗、β－细胞功能、心肌缺血和生活质量的影响［J］.中成药，2004，26（z1）：13－16.

［5］ 刘亚敏，沈强，徐秋英.麝香保心丸合中医辨证治疗急性缺血性中风的临床疗效分析［J］.中成药，2006，28（1）：52－55.

［6］ 王丽洁，罗心平，王涌，等.长期口服麝香保心丸改善冠心病病人血管内皮功能的临床研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2008，6（2）：129－131.