变异型预激伴无辜旁路现象1例

张蔚璘 谢 玮 吴 浩 厉 剑 刘 星

●病例分析

变异型预激伴无辜旁路现象1例

张蔚璘 谢 玮 吴 浩 厉 剑 刘 星

患者女性，34岁，因反复心悸1年，再发加剧1d入院。体检：神志清，体温36.9℃，心率102次/min，呼吸20次/min，血压100/71mmHg。既往外院心电图检查提示预激综合征。入院查心电图（图1）示窦性心律，显性预激。为明确诊断，进一步治疗，行食管电生理检查。

图1 常规心电图，心率85次/min，P-R间期140ms,QRS时间110ms，QRS波群起始部粗钝，有“δ”波，呈显性型预激图形。

食管电生理检查中可见：当S1S1频率为130次/min时即诱发出频率为130次/min的心动过速（图2），R-P-间期120ms，P-在Ⅰ倒置，V1直立，食管导联R-P-间期短于V1；在基础周长为600ms的心房期前刺激检查中，当S1S2偶联间期为430ms时，可见S2-R间期跳跃性延长至300ms，即诱发出上述心动过速（图3）；采用频率为190次/min的超速刺激夺获心房后能终止心动过速发作。心电图诊断：窦性心律，显性预激，房室结双径路，房室双径路（其中一条为左侧隐匿性旁道，另一条为Mahaim束-室旁路），电脉冲可诱发及终止房室折返性心动过速（考虑慢径路及束-室旁路顺传，左侧隐匿性旁路逆传）（诱发窗口430～360/600ms）。

图2 S1S1法频率130次/min刺激，诱发出频率为130次/min的形态与常规心电图中QRS波群一致的心动过速。

图3 基础刺激周期长度600ms的心房期前刺激，A.S1S2配对间期440ms时，S2-R间期220ms；B.S1S2递减10ms，S2-R间期跳跃延长至300ms，随后诱发出频率130次/min的心动过速，QRS形态及心动过速频率与图2完全一致。滤波双极食管导联中可见P-波落在QRS波群后（箭头示），R-P-间期120ms。

讨论绝大多数旁路在电生理学特性上属于快反应纤维，表现为顺传速度快、传导时间恒定。当心房刺激频率逐渐增快时，房室结-希浦系统传导速度逐渐减慢甚至传导阻滞，造成旁道传导速度相对加快，心室预激程度逐渐加重或者呈完全性预激。回顾本病例，无论是在S1S1分级递增刺激还是在S1S2程控期前刺激中，QRS形态从未随刺激频率改变而改变，即便是在心动过速发作时（频率130次/ min），其形态亦与未发作时心电图记录的QRS波群（频率86次/min）无差别，这样的表现与旁道典型传导特性相去甚远。

临床上常见有一类房室旁道无顺传功能，因而无论窦性心律还是心房起搏时从不显示心室预激。但该类旁道却具有良好的逆传功能，心室激动能沿旁路逆传引起心房激动，并与房室结希-浦系统形成房室折返环，即隐匿性房室旁道。有研究发现，存在一种连接希氏束和心室肌的旁路（即Mahaim型束-室旁路），属于变异型预激，只具有顺传而无逆传功能，且至今未见由此旁路引起心动过速的报道。本病例在心动过速发作过程中，激动自左后区域隐匿性房室旁路逆传至心房（R-P-间期120ms），再经房室结慢径路前传，到达希氏束后，部分激动经束-室旁路顺传至心室，引起预激型心动过速。也就是说，束-室旁路仅仅作为激动顺传心室的一条途径，并没有参与房室折返。如此就解释了心室率快慢无论如何变化，QRS波群形态始终不变，也因此，本病例诊断考虑显性旁路是Mahaim束-室旁路，而且是一条“无辜旁路”。无辜旁路即指显性预激综合征患者发生心动过速时，旁路仅参与激动的顺传，引起心室预激的心电表现，但不参加折返，不是折返环的一部分[1]。

之后，该患者接受射频导管消融术，手术证实存在左侧隐匿性房室旁路、房室结双径路及束-室旁路，与食道电生理检查结果完全相符。因此，在日常工作中如遇到心电图诊断难以明确，可以运用食管内心电图或食道电生理检查排疑解惑，这些检查均属无创，简单易行，安全性高，往往可以取得满意的效果。

[1]郭继鸿，张萍.临床心脏电生理学技术和理论.4版.天津：天津科技翻译出版公司，2011：327.

2013-07-30）

（本文编辑：杨丽）

310006浙江省杭州市第一人民医院心电功能科

刘星，E-mail:xzh0278@163.com