乳突根治术后不干耳的颞骨解剖因素分析

叶放蕾 赵春杰 陈蓓 李世超 朱晓丹

乳突根治术是治疗慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤的手术方式之一，该手术的目的是彻底清除中耳病变，通过切除外耳道后上壁，使鼓室、鼓窦、乳突腔和外耳道形成一永久向外开放的有上皮覆盖的空腔，获得干耳[1]。然而术后不干耳、胆脂瘤复发等影响预后。术前高分辨率颞骨CT扫描能够产生高质量的影像，精确显示颞骨的解剖结构和病变范围，对中耳病变的诊断及术前准备起到了重要作用[2]。为探讨乳突根治术后不干耳颞骨解剖结构方面的原因，本研究对乳突根治术后不干耳及干耳患者的术前颞骨CT轴位及冠位资料进行对比分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2011年7月～2013年9月在郑州大学第一附属医院耳科行乳突根治术后不干耳再次就诊且资料完整的慢性化脓性中耳炎患者36例(36耳)为研究对象(不干耳组)，其中，男16例，女20例;年龄7～74岁，平均42.21±15.85岁。首次手术至再次手术时间8个月～33年，平均12.2±10.5年；再次就诊时0.5、1、2、4 kHz平均气骨导差均值为33.8 ±15.2 dB。对照组为同期收治的慢性化脓性中耳炎并行乳突根治术的患者100例(100耳)，男37例，女63例；年龄2～73岁，平均38.65±17.25岁，术前0.5、1、2、4 kHz平均气骨导差值为30.3±17.1 dB；术后随访6个月患者均干耳，术腔上皮覆盖良好。

1.2研究方法 两组患者均于术前采用Philips公司生产的16层螺旋CT进行颞骨轴位薄层扫描，扫描基线平行于听眦线，扫描范围自外耳道下缘至岩骨上缘。扫描参数：层厚1.25 mm，螺距1，速度3.75 mm/s，管电压120 kV，电流280 mA，矩阵512×512，视野(FOV)25.0 cm。数据采集后，以骨算法、0.4 mm间隔密集重建,获得患者颞骨CT轴位及冠位图像资料。采用单盲法由从事影像诊断的教授1名、主治医师2名对两组患者的CT片行影像学分析，分析脑板、乙状窦、面神经、鼓室窦、颈静脉球等解剖结构。

1.3统计学方法 应用SPSS 17. 0统计软件包对数据进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

乳突根治术后不干耳组及对照组的颞骨CT显示的脑板、乙状窦、面神经、鼓室窦及颈静脉球等解剖结构异常的例数及所占比例比较见表1。可见不干耳组脑板低位、鼓室盖骨质不连续、乙状窦前移、面神经骨管破坏、面神经水平段低位、鼓室窦深位者例数及所占比例均高于对照组(均为P<0.05)，而不干耳组颈静脉球高位的例数及所占比例与对照组差异无统计学意义。不干耳组患者颞骨解剖结构异常的发生率由高到低依次为乙状窦前移、面神经骨管缺损破坏、脑板低位、鼓室盖骨质不连续、面神经水平段低位及鼓室窦深位。

3 讨论

乳突根治术后多种因素导致不干耳，其中重要原因是术中病灶清除不彻底，Cho等[3]通过阅读乳突根治术后不干耳患者的颞骨CT片，发现乳突尖、鼓窦周围、窦脑膜角、后鼓室、鼓室天盖、迷路周围气房的病变组织残留或复发，以及面神经嵴过高均可导致乳突根治术后不干耳。如果术中未能彻底清除上述位置病变，易导致术后患者不干耳及胆脂瘤复发。

表1 颞骨CT显示不同解剖变异在两组中例数及比例比较(例，%)

注：*与对照组比较，P<0.05

鼓室和鼓窦与颅中窝仅一薄骨板(鼓室盖、鼓窦盖)相隔，该骨板是轮廓化乳突的上界，体表标志是颞线。在颞骨HRCT冠状位弓状隆起层面上双侧弓状隆起的连线至颅中窝脑板最低点的距离大于5 mm，若该距离小于5 mm则为脑板低位[4]，常因颞骨岩部和乳突部发育不良或岩上窦异常粗大所致。本组乳突根治后不干耳的患者中脑板低位发生率达36.11%。按Tomura等[5]标准当骨性外耳道后壁与乙状窦前壁间距小于1.0 cm为乙状窦前移，文中不干耳组乙状窦前移者占41.67%，明显高于对照组。文献报道[6]鼓室盖骨质不连续多发生于乳突气化良好耳中，发生率为18.0%，乳突气化不良组鼓室盖不连续发生率为8.7%，而侧别、患中耳炎与否对该变异发生率影响不大。本研究中不干耳组鼓室盖骨质不连续发生率30.56%，高于文献报道。脑板低位及乙状窦前移可导致术者行乳突轮廓化视野暴露不佳，进而导致不能完全清除窦脑膜角及乙状窦周气房，造成细小及隐匿病灶残留；而鼓室盖骨质破坏不连续或病变范围较大，易导致术中清理病灶保守使得鼓室盖周病变清理不完全；上述原因均易导致患者术后术腔反复感染而不干耳。

鼓室窦是位于锥隆起内侧的骨性隐窝，慢性中耳炎时常被累及。Parlier-Cuau等[7]报道鼓室窦平均深度为2.7 mm，Tomur等[5]报道鼓室窦正常深度为0.61～5.87 mm，并认为其深度等于或大于6 mm为鼓室窦深位，发生率约为5.9%。鼓室窦深位可导致胆脂瘤或炎性肉芽组织隐匿，术中易导致后鼓室未开放或者病变清除不彻底造成病变残留，术后复发而不干耳，本文不干耳病例中有9例(25.0%)为鼓室窦深位者，术后形成不干耳。

颈静脉球高位是常见的解剖变异，按Wadin标准[8]，轴位CT颈静脉球顶超过耳蜗底回下缘为颈静脉球高位，发生率约为7%～20.3%。文中不干耳组与对照组颈静脉球高位变异发生率差异无统计学意义，可能由于颈静脉球位于鼓室下方，对术者操作影响不大，因而不一定是乳突根治术后不干耳的颞骨解剖异常的主要原因，术前仔细阅读颞骨CT，了解高位颈静脉球和邻近重要结构的位置关系，有利于在保护好颈内静脉的同时彻底清除病变。

颞骨解剖结构复杂，中耳乳突手术易损伤面神经管导致面瘫，据报道初次耳科手术中面神经受损率达4%～10%，是该手术的严重并发症之一[9]。而面神经管解剖变异发生率高，更增加了其受损机率，最易受损的是面神经的水平段和垂直段;当面神经锥曲或垂直段向外偏移，则从乳突表面到面神经的深度明显变浅，削低“骨桥”时易使其受损伤;当面神经管骨质缺损时，术中为了避免损伤面神经，可能在清除病灶时受到一定限制，因而有可能导致病灶清除不彻底而致术后不干耳。文中不干耳组患者面神经骨管缺损者占41.67%，居颞骨解剖异常因素之首，因此对于慢性化脓性中耳炎拟行乳突根治术的患者术前应行颞骨CT检查了解面神经骨管及周围结构。

导致乳突根治术后不干耳的因素很多[10]，如：病变清除不彻底、术腔引流不畅、术后未及时换药及定期清理、咽鼓管功能障碍、鼻部疾病等。本研究仅分析乳突根治术后不干耳的颞骨解剖因素，可见本组患者中，乳突根治术后不干耳的颞骨解剖异常因素发生率由高到低依次分别为乙状窦前移、面神经骨管缺损、脑板低位、鼓室盖骨质不连续、鼓室窦深位等。术前颞骨CT检查有助于了解是否存在解剖变异，制定针对每位患者的具体手术方式，可有效降低手术并发症，提高术后干耳率。

4 参考文献

1 彭本刚,韩德民. 鼓室成形术及乳突根治术的基本术式及相关概念[J]. 国际耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2006,30:213.

2 Flood LM. The role of computerized tomography in the preoperative assessment of chronic suppurative otitis media[J]. Clin Otolaryngol Allied Sci, 2003, 28:476.

3 Cho YS, Hong SD, Chung KW, et al. Revision surgery for chronic otitis media: characteristics and outcomes in comparison with primary surgery[J]. Auris Nasus Larynx, 2010,37:18.

4 Swartz JD,Goodman RS, Russell KB, et al. High-resolution computed tomography of the middle ear and mastoid. Part III: Surgically altered anatomy and pathology[J].Radiology, 1983,148:461.

5 Tomura N, Sashi R, Kobayashi M, et al. Normal variations of the temporal bone on high-resolution CT: their incidence and clinical significance[J].Clin Radiol, 1995,50:144.

6 刘兆会，王振常，鲜军舫，等. 颞骨解剖变异的高分辨率CT研究[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2006,13:97.

7 Parlier-Cuau C, Champsaur P, Perrin E, et al. High-resolution computed tomographic study of the retrotympanum. Anatomic correlations[J]. Surg Radiol Anat, 1998,20:215.

8 Wadin K. Imaging contributions to the temporal bone anatomy (high jugular fossae)[J]. Scand Audiol, 1988,30(Suppl):145.

9 Aslan A, Goktan C, Okumus M， et al. Morphometric analysis of anatomical relationships of the facial nerve for mastoid surgery[J]. J Laryngol Otol, 2001,115:447.

10 铁木尔·阿布列孜, 曾进，马芙蓉.乳突根治术后不干耳的临床研究[J].中华耳科学杂志, 2010,8:248.