甲基强的松龙鼓室注射与全身应用治疗突发性聋的疗效比较

王春花 李立群 李玉环 曾祥悦 罗宏伟 王东海 赵姝

目前应用糖皮质激素治疗突聋已成为临床上的共识，但长期全身应用激素可引起较多副作用，因此， 很多学者[1,2]采用糖皮质激素鼓室内注射治疗突聋。为进一步探讨糖皮质激素局部和全身应用治疗突聋的疗效，河北唐山市协和医院耳鼻咽喉科在耳内镜下鼓室注射甲基强的松龙(以下简称甲强龙)联合静脉注射改善微循环药物治疗早期单耳突聋，并与全身用药组进行比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 研究对象为2006年5月～2012年10月住院的270例单耳突聋患者，均符合诊断标准[3]。所有患者声导抗测试鼓室导抗图均为A型或As型，均无外、中耳疾患, 无耳聋家族史, 无耳毒性药物应用史,无反复发作史。随机分为两组，A组(对照组)167例，静脉滴注甲强龙，B组(治疗组)103例，鼓室注射甲强龙，两组均联合静脉注射改善微循环药物。两组患者的临床资料详见表1。

每组根据听阈曲线类型分为：①低中频听力下降组：250、500 Hz两个频率或1 000 Hz下降15 dB以上；②中高频听力下降组：2 000 Hz及以上下降15 dB以上；③全频听力下降组：所有频率听力均下降，平均听阈(500、1 000、2 000、4 000 Hz)≤90 dB HL；④全聋组：所有频率听力均下降，平均听阈(500、1 000、2 000、4 000 Hz)≥91 dB HL。

1.2治疗方法 A组采用甲强龙80 mg静脉点滴，3天后减量为40 mg，一周后停用,对于伴有糖尿病的患者给予0.9%氯化钠100 ml、甲强龙40 mg静脉滴注，3天后停用，同时给予金纳多52.5 mg静脉点滴2次/日，奥扎格雷0.4 g静脉点滴1次/日。B组：鼓室注射甲强龙20 mg(1 ml)，隔2天一次，共注射2～3次，其余治疗同A组。鼓室注射的方法为：2%地卡因鼓膜表面麻醉3～5分钟后，70%酒精消毒患耳外耳道，患者平卧，头偏向对侧耳45°，耳内镜下于鼓膜紧张部后下穿刺，鼓室注入甲强龙20 mg/ml，保留该姿势平卧30分钟～1小时，期间避免吞咽动作。外耳道置入酒精棉球，次日取出。每周检查纯音听力和声导抗，直到听力完全恢复正常或连续两周纯音听阈无明显变化。并查看鼓膜情况，避免感染，注意患者有无血压、耳闷、眩晕、耳鸣的变化和其他不适感。随访1月～1年，观察鼓膜及听力情况。

1.3疗效分级标准及统计学方法 按《突发性聋的诊断和治疗指南》(2005 年,济南) 疗效分级标准[3]比较两组疗效，用EXCEL建立数据库，采用SPSS13.0 软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

A组总有效率为56.29%(94/167)，B组总有效率为61.17%(65/103)，B组低中频、中高频及全频下降组的有效率分别为85.71%、69.23%、59.32%，较A组对应听力组稍高，全聋组有效率30.00%，较A组对应听力组稍低，但差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表1 A、B两组突聋患者临床资料比较

注：*空腹血糖≥7.0 mmol； △总胆固醇>6.22 mmol/l[4]

表2 A、B两组突聋患者疗效比较(例)

B组鼓室注射治疗后，患者大多有耳闷感，无眩晕，部分患者耳鸣声调改变，次日鼓膜稍充血，表面苍白，无光泽，1～2周后鼓膜色泽、标志逐渐恢复正常。随访1月～1年，鼓膜完整，无鼓膜穿孔及化脓性中耳炎发生。

3 讨论

鼓室给药的方法主要有三种：鼓膜穿刺法、鼓膜置管-微泵注药法、经圆窗龛放置载体材料法。其中鼓室穿刺法操作简单，穿刺孔容易愈合，最常用。鼓室注射甲强龙，药物可直接由圆窗膜渗入内外淋巴液，避开血-迷路屏障，能快速准确高浓度地到达靶细胞，达到治疗目的，故本研究采用甲强龙鼓室注射治疗突聋。

圆窗膜是介于中耳和内耳的一层半透明膜，可对水、离子、大分子(毒素)、抗生素和局部麻醉剂等物质通透。研究显示，鼓室内给药后，药物通过圆窗膜的渗透作用进入外淋巴液，在前庭阶和鼓阶之间通过辐射循环途径进行局部交换[5]。进入内耳的糖皮质激素在耳蜗的浓度大于前庭，在耳蜗其浓度又按照螺旋韧带、柯替器、血管纹的顺序递减[6]。Yang等[7]发现局部给药的内耳药物浓度明显高于全身给药，且在血液中无明显播散。局部给药后，类固醇可与受体结合，使特异性靶基因表达发生改变，从而调节转录因子炎症递质水平，产生促代谢和抗炎作用[8]。李穗等[9]研究采用鼓室内给氢化可的松、地塞米松和甲强龙三种药物后，发现甲强龙在内、外淋巴液中均存在最高峰浓度；也有学者报道地塞米松在内耳外淋巴中的聚集率高于甲强龙[10]。

突聋可分为低中频听力下降型、中高频听力下降型、全频听力下降型及全聋型，各型发病机理可能不同，急性低频型突发性聋确切的病因和病理机制尚未明确，可能为内耳膜迷路积水，Fuse等[11]发现患者外周血淋巴细胞Th1/Th2 的比例失衡，推测病因可能与免疫因素有关。本研究中A、B两组的低中频听力下降组有效率无显著差异，可能是两种给药途径都能达到保护内耳细胞的作用。有学者认为，对于全身应用糖皮质激素、改善微循环药物治疗无效的急性低频型听力损失患者，鼓室注射地塞米松是安全有效的[12]。

本研究中A、B两组中的中高频听力损失组有效率也无明显差异，此型突聋发病机理可能是外毛细胞和/或内毛细胞损伤及基底膜离子通道的改变，一般疗效较差[13]，尽管鼓室给药能迅速到达靶细胞，但作用也不明显。

大部分学者认为全频听力下降型及全聋型突聋的发病机理是内耳血管痉挛、血栓形成所致[16,17]，因而溶栓、解痉、改善微循环是治疗的关键，激素的作用可能只是减少耳蜗细胞炎症损伤的辅助作用。张志坚[1]曾报道将激素采用鼓室内给药、口服、静滴三种不同给药途径，对重度和极重度突发性聋的疗效无影响。本研究中A、B两组全频下降型和全聋型患者有效率均无明显差异，说明对这两型突聋患者，激素不同的给药途径并不能改变病变的进程。

突聋的病因不明，不能准确地根据病因进行治疗，导致治疗效果可能存在不确定性。本研究A、B两组总有效率无明显差异，说明糖皮质激素并不是对每个患者均有效[14]。由于本研究没有设非激素治疗对照组，且突聋有一定的自愈倾向，故激素的确切疗效还需进一步研究。本研究同时也说明皮质类固醇激素鼓室注射与静脉给药治疗突聋的疗效相当，可作为全身应用激素禁忌的伴糖尿病及常规治疗无效的突聋患者的补救治疗措施[2，15]。

综上所述，鼓室注射甲基强的松龙综合治疗突聋与全身给药途径疗效相当，但作为一种有创治疗，不宜广泛应用，但可作为伴有肥胖、糖尿病、高血压、胃溃疡等不能耐受全身激素给药的突聋患者的治疗。

4 参考文献

1 张志坚，王新春,廖华，等.糖皮质激素的不同给药途径及时机对重度和极重度突发性聋疗效的影响[J]. 听力学及言语疾病杂志，2011,19:529.

2 江洋,王新春，华清泉，等.鼓室内注射地塞米松治疗常规治疗无效的突发性聋[J]. 听力学及言语疾病杂志，2007,15:403.

3 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.突发性聋的诊断和治疗指南(2005.济南)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41:325.

4 中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志,2007,35:390.

5 Zou J,Pyykko I,Counter SA,et al.In vivo observation of dynamic perilymph formation using 4.7T MRI with gadolinnium as a tracer[J].Acta Otolaryngol,2003,123:910.

6 Shimazaki T,Ichimiya I,Suzuki M,et al .Localization of glucocorticoid receptors in the murine inner ear[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2002,111:1 133.

7 Yang J, Wu H, Zhang P, et al. The pharmacokinetic profiles of dexamethasone and methylprednisolone concentration in perilymph and plasma following systemic and local administration [J] .Acta Otolaryngol,2008,128：496.

8 Rauch SD.Intratympanic steroids for sensorineural hearing loss[J].Otolaryngol Clin North Am, 2004,37:1 061.

9 李穗,龚树生,陈建国,等.3种糖皮质激素经圆窗膜给药在内耳的药代动力学研究[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005,19:24.

10 Parnes LS, Sun AH, Freeman DJ.Corticosteroid pharmacokinetics in the inner ear fluids:An animal study followed by clinical application [J].Laryngoscope,1999,109(7pt2): 1.

11 Fuse T, Hayashi T, Oota N, et al. Immunological responses in acute low-town sensorineural hearing loss and Ménières disease[J]. Acta Otolaryngol, 2003,123:26.

12 费捷，周卫东，李继红.鼓室内注射地塞米松治疗急性低频型听力损失[J].听力学及言语疾病杂志，2010,18:150.

13 王明明,樊兆民,罗建芬，等.中高频下降型突发性聋药物治疗的多中心研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013,48:368.

14 赵同,张天宇,傅窈窕,等.鼓室内注射地塞米松治疗极重度以上突发性耳聋的临床研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44:297.

15 方祎,马芙蓉.类固醇激素鼓室内给药治疗内耳疾病的基础与临床研究[J].听力学及言语疾病杂志，2011,19:181.

16 范瑞，邱建新.突发性聋的诊断与治疗新进展[J].安徽医药，2010，14：262.

17 Nagaoka J,Anjos MF,Takata TT,et al.Idiopathic sudden sensorineural hearing loss:evolution in the presence of hypertension,diabetes mellitus and dyslipidemias[J].Braz J Otorhinolaryngol,2010,76:363.