瑞芬太尼辅助腰椎-硬膜外麻醉用于急诊剖宫产手术的临床观察

秦树国 张乐 赵明 陈文丽 刘森

瑞芬太尼辅助腰椎-硬膜外麻醉用于急诊剖宫产手术的临床观察

秦树国 张乐 赵明 陈文丽 刘森

目的观察瑞芬太尼辅助腰椎-硬膜外麻醉减轻患者疼痛及对新生儿Apgar评分和新生儿娩出时SpO2影响。方法剖宫产产妇120例随机分为两组, 每组60例, 选用L3～4间隙, B-D型腰椎-硬膜外联合穿刺确认成功后, 用25 G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺, 见脑脊液回流后注入腰麻药0.75%的盐酸布比卡因1.2 ml, 向头侧置入导管3.5 cm, 麻醉平面控制在T10, A组为对照组, 术中不辅助瑞芬太尼。B组为观察组, 手术开始时静脉滴注瑞芬太尼1.0 μg/(kg·h)。结果手术患者牵拉痛VAS评分B组显著低于A组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。 新生儿1 min及5 min Apgar评分及SpO2比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 两组患者术中恶心呕吐等不良反应比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。结论小剂量的瑞芬太尼辅助腰椎-硬膜外麻醉是可行的, 能减轻牵拉疼痛及对新生儿Apgar评分和新生儿娩出时SpO2影响极小, 对母婴是安全的。

瑞芬太尼；腰椎-硬膜外麻醉 ；剖宫产手术

本文探讨小剂量的瑞芬太尼辅助腰椎-硬膜外麻醉减轻疼痛及对新生儿Apgar评分和新生儿娩出时SpO2的影响, 报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2010年5月～2013年12 月禁食2 h左右剖宫产产妇120例, ASAⅠ～Ⅱ级, 术前检查无严重系统合并症, 年龄21～34岁；体重68～92 kg；手术时间27～56 min；身高154～172 cm。患者随机分为对照组和观察组, 每组60 例, 两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2麻醉方法 进入手术室后常规面罩吸氧(2～4 L/min), 建立静脉通道, 并输入林格氏液 500 ml。常规监测呼吸频率(RR)、心率(HR)、血压(BP)、心电图(ECG)及血氧饱和度(SpO2)并记录。选用L3～4间隙行腰椎-硬膜外联合阻滞麻醉, B-D型腰椎-硬膜外联合穿刺针于椎间隙用16 G硬膜外针行硬膜外穿刺, 确认成功后用25 G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺, 见脑脊液回流后注入腰麻药0.75%的盐酸布比卡因1.2 ml, 向头侧置入导管3.5 cm, 麻醉平面控制在T10, 手术结束前10～15 min经硬膜外给予2%盐酸利多卡因6 ml, A组为对照组, 术中不辅助瑞芬太尼。B组为观察组, 手术开始时静脉滴注瑞芬太尼1.0 μg/(kg·h)。

1.3监测指标 连续监测HR、RR、BP、ECG及SpO2, 记录腰麻给药后2、10、20 min的HR、BP、SpO2及腰麻阻滞最高平面, 子宫切开至胎儿娩出时间(U-D时间)；新生儿1 min及5 min Apgar评分及新生儿娩出时SpO2。记录切皮扩展术野及婴儿取出腹腔患者牵拉痛, 使用VAS 表评价患者的疼痛情况(0：代表无痛, 10 代表非常痛苦, 难以忍受)。记录术中呼吸抑制(SpO2低于90%), 心动过缓(HR＜50次/min)、低血压、恶心呕吐等不良反应的发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS16.0 统计学软件进行分析。计量资料用均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)形式表示, 实施χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者的年龄、身高、体重、阻滞最高平面、U-D时间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2手术患者牵拉痛VAS评分B组显著低于A组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3新生儿1 min及5 min Apgar评分及SpO2比较差异无统计学意义(P＞0.05), 见表3。

2.4两组患者术中呼吸抑制(SpO2低于90%), 心动过缓(HR＜50次/min)、低血压、恶心呕吐等不良反应差异无统计学意义(P＞0.05), 见表4。

表1两组患者年龄、身高、体重、阻滞最高平面、U-D时间

表1两组患者年龄、身高、体重、阻滞最高平面、U-D时间

注：两组比较, P＞0.05

组别例数年龄(岁)身高(m)体重(kg)阻滞最高平面U-D时间(min) A组6026.4±3.51.60±0.4279.5±8.3T10.2±1.17.2±3.3 B组6025.3±3.81.59±0.4880.2±9.4T10.6±1.77.0±3.6

表2两组患者VAS评分(n=60, 分)

表3两组新生儿1 min及5 min Apgar评分及

注：两组比较, P＞0.05

组别例数1 min Apgar评分(分)5 min Apgar评分(分)1 min SpO2(%)5 min SpO2(%) A组609.0±1.79.5±1.397.3±3.298.4±2.1 B组608.9±1.69.4±1.496.5±3.497.8±2.5

3 讨论

急诊剖宫产手术有时达不到术前禁食禁饮8 h以上的要求, 因胎儿宫内窘迫需要紧急剖宫产手术取出胎儿, 胎儿宫内窘迫, 使胎儿进行性缺氧, 如得不到纠正将抑制生理反应,导致中枢神经及其他脏器的永久性损害甚至死亡。对麻醉的要求必须诱导迅速, 效果确切, 肌肉松弛, 产妇安全。如存在胎儿宫内窘迫选择区域麻醉对孕妇及胎儿均较为有益, 但要求麻醉平面尽量控制在T10以下, 对孕妇呼吸循环干扰最小, 低血压及呼吸抑制发生率较低, 减少恶心呕吐误吸的发生, 对禁食禁饮的时间可以缩短, 如果麻醉平面偏低, 患者会产生牵拉痛, 需要辅助小剂量的瑞芬太尼减轻疼痛。本文选用L3～4间隙行腰椎-硬膜外联合阻滞麻醉, 采用0.75%的盐酸布比卡因1.2 ml, 麻醉平面均控制在T10左右, 通过调整麻醉平面使麻醉过程维持平稳, 效果理想, 不良反应少, 腰麻剂量小起效快, 短时间内即可达到麻醉效果, 为手术快速娩出胎儿赢得时间［1］, 较少有低血压和呕吐的发生。

瑞芬太尼是一种超短效亲脂性的阿片类μ受体激动剂,其血浆清除和作用消退迅速, 半衰期 1.3 min, 持续使用无蓄积［2］, 据有关报道［3］使用 1.5 μg/kg 瑞芬太尼诱导, 对新生儿无明显影响, 是新一代阿片类麻醉性镇痛剂, 其化学结构中有一个独特的酯键, 可迅速被血液和组织中的非特异性酯酶水解,代谢物经肾脏排泄, 其清除率不受性别、年龄、体重的影响,也不依赖肝肾功能。静脉注射后起效快, 1 min 后迅速达到血-脑平衡浓度(t1/2α为1 min)；药物在组织和血液中迅速被代谢,故维持时间短(t1/2β为6 min)； 新生儿药物分布容积大, 瑞芬太尼在小儿各年龄段都有快速清除的特性(其清除半衰期为3.4～5.7 min), 却不依赖于心输出量和肝肾功能, 有研究指出瑞芬太尼在脐静脉与母体动脉的浓度比为 0.88［4-6］, 由于快速代谢、再分布或两者共同作用, 使胎儿暴露于致死量几率极小。超短的清除半衰期决定小儿中枢神经系统和呼吸系统功能的快速恢复, 且新生儿较年长儿清除速率更快［7-10］。本研究中麻醉诱导时使用的瑞芬太尼剂量为1.0 μg/(kg·h), 虽能迅速通过胎盘屏障进入胎儿体内, 也会被新生儿血液和组织中的非特异性酯酶迅速水解, 至胎儿娩出时在体内所剩无几,不致引起新生儿呼吸抑制和中枢神经系统症状［10］。其两组新生儿 l、5 min Apgar 评分及新生儿娩出时SpO2无明显差异,说明本研究所采用小剂量的瑞芬太尼辅助腰椎-硬膜外麻醉是可行的, 能减轻牵拉疼痛及对新生儿Apgar评分和新生儿娩出时SpO2的影响极小, 对母婴是安全的。

综上所述, 剖宫产手术时选用L3～4间隙行腰麻布比卡因的量为8～10 mg时, 能有效的控制麻醉平面在T10左右, 必要时硬膜外推注少量利多卡因5～6 ml, 既能保持血流动力学稳定, 又能很好的满足手术的要求, 所以使用1.0 μg/(kg·h)瑞芬太尼辅助剖宫产手术腰硬联合麻醉较为适宜, 为禁食禁饮达不到要求需要紧急剖宫产手术取出胎儿提供一定的参考。需要注意的是仍应积极采取预防误吸的措施, 以策安全。

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Clinical observation of remifentanil assisted lumbar-epidural anesthesia in emergency caesarean operation

QIN Shu-guo, ZHANG Le, ZHAO Ming, et al.
Department of Anesthesia, Armed Police Corps Inner

Mongolia Hospital, Hohhot 010040, China

ObjectiveTo observe the influence of remifentanil assisted lumbar-epidural anesthesia on reducing pain and Apgar score and SpO2of newborns.MethodsA total of 120 cases undergone caesarean section were randomly divided into two group, and each group contained 60 cases.After confirmed success of L3～4clearance and B-D lumbar-epidural puncture, 25 G spinal needle was conducted for subarachnoid puncture.1.2 ml of 0.75% anesthetic bupivacaine hydrochloride was injected after cerebrospinal fluid reflow.Insertion catheter was set cephalad for 3.5 cm.The level of anesthesia was controlled at T10.Group A was the control group and

no assisted remifentanil during operation.Group B, as the observation group, was injected by 1.0 μg/(kg·h) of remifentanil at the beginning operation.ResultsThe dragging pain VAS score of group B was obviously lower than that of group A, and the difference had statistical significance (P＜0.05).There were no significant differences of newborns in 1 min and 5 min Apgar score and SpO2(P＞0.05).The difference was no statistically significant between the adverse reactions, such as nausea and vomiting, of the two groups (P＞0.05).ConclusionLumbarepidural anesthesia assisted by small dose of remifentanil is feasible, and it can reduce dragging pain and has less influence on Apgar score and SpO2of newborns, which is safe for the mother and infant.

Remifentanil; Lumbar-epidural anesthesia; Caesarean operation

2014-05-20］

010040 武警内蒙古总队医院麻醉科