应激性高血糖对急性心肌梗死患者预后的影响

张优佳 高茜 王黎黎 张静

应激性高血糖对急性心肌梗死患者预后的影响

张优佳 高茜 王黎黎 张静

目的探讨急性心肌梗死患者(AMI)发生应激性高血糖后对其预后的影响。方法110例AMI患者入院后随机测定2次以上血糖, 所有患者既往均排除糖尿病史。将其分为无应激性高血糖组62例(A组)和应激性高血糖组(随机血糖≥11.1 mmol/L)48例(B组), 对比分析两组的疾病发展进程,尤其注重30 d内的充血性心力衰竭、心肌梗死面积的延展、心肌梗死的再发、心肌梗死后的心绞痛、致命性心律失常以及心脏死亡事件。结果应激性高血糖的发生率为43.64%, AMI急性期B组患者充血性心力衰竭、心肌梗死面积的延展、心肌梗死的再发、心肌梗死后的心绞痛、致命性心律失常以及心脏死亡事件的发生几率均显著高于A组, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)；B组左心室射血分数显著低于A组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。结论应激性高血糖与AMI患者30 d内预后较差相关。

应激；血糖；心肌梗死；心脏死亡事件

在临床上的急危重患者中, 应激性高血糖的发生十分常见, 这种高血糖水平反映了机体在应激状况下的糖耐量出现异常, 当相关的应激因素消除后, 血糖可恢复正常。应激性高血糖的经典定义为随机血糖≥11.1 mmol/L［1］。目前对应激性高血糖水平还没有一个明确的限定标准, 严格上说, 应激性高血糖的定义为：入院后随机测定2次以上空腹血糖≥7.0 mmol/L, 或随机血糖≥11.1 mmol/L者, 即可诊断为应激性高血糖［2］。应激性高血糖患者的糖化血红蛋白(HbA1c)在正常范围内(正常参考值4%～6%)。许多研究表明, 高血糖可损害多个器官系统, 对血管内皮功能、血流动力学、免疫系统等均有不良影响, 是住院患者不良事件的独立危险因素［3］, 与住院患者的不良预后明显相关。本研究旨在探讨应激性高血糖对AMI患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2009年5月～2012年7月收治的110例AMI患者, 所有患者既往均排除糖尿病史, 糖尿病诊断标准符合1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病的诊断标准。其中男69例, 女41例；年龄48～83岁。AMI诊断符合2001年我国心血管病学分会制定的指南, 胸痛＞30 min, 12导联心电图中2个或以上相邻导联ST段抬高＞0.1 mV, 肌钙蛋白T、I和(或)心肌酶谱升高。根据入院后按随机血糖分为无应激性高血糖组62例(A组)和应激性高血糖组(随机血糖≥11.1 mmol/L) 48例(B组)。两组患者在年龄、性别、既往高血压、脑卒中、梗死前心绞痛病史、冠心病家族史、吸烟饮酒等不良嗜好、心功能Killip分级、心肌酶谱以及血脂各项指标等方面差异均无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2方法 主要观察急性心肌梗死患者的病史特点、病程长短、发病时的主要症状、体征, 以及住院期间患者在充血性心力衰竭、心肌梗死面积的延展、心肌梗死的再发、心肌梗死后的心绞痛、致命性心律失常(包括室性心动过速、频发室性早搏、心室颤动、窦性停搏等)以及心脏死亡事件的发生情况。所有患者均于入院当天即开始随机测定2次以上血糖。同时监测肝肾功能、血脂等各项指标, 并于入院14 d内行超声心动图检查, 测定左室射血分数(LVEF)等指标。

1.3统计学方法 应用SPSS11.5统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示, 组间比较采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组血糖的比较 应激性高血糖的发生率为43.64%,两组血糖比较见表1。

表1两组血糖的比较mmol/L)

表1两组血糖的比较mmol/L)

注：两组比较, P＜0.05

组别例数即刻随机血糖入院后血糖出院时血糖30 d时血糖空腹餐后2 h空腹 餐后2 h空腹餐后2 h A组62 6.02±1.035.17±0.89 8.03±1.025.06±0.19 7.86±1.015.03±0.176.54±0.99 B组4813.17±1.028.59±1.1813.47±1.056.34±1.1710.46±1.025.97±1.099.17±1.53

2.2两组患者住院期间临床并发症及预后比较 A、B两组比较, 充血性心力衰竭：A组3例(4.84%)VS B组8例(16.67%),心肌梗死延展：A组1例(1.61%)VS B组4例(8.33%), 再发心肌梗死A组2例(3.23%)VS B组6例(12.50%), 梗死后心绞痛A组9例(14.52%)VS B组13例(27.08%), 严重的心律失常A组4例(6.45%)VS B组11例(22.92%), 心血管病死率A组1例(1.61%)VS B组3例(6.25%), 两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.3两组超声心动图检查结果比较 B组左心室射血分数显著低于A组［(48.23±6.31)%VS(55.02±6.45)%］, 差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

机体在应激状态下, 神经-体液-内分泌调节系统被激活, 人体的内环境可发生巨大改变。机体应激时交感神经兴奋, 下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-GH-IGF-1轴均会参与到应答反应中, 可使血中应激激素如糖皮质激素、儿茶酚胺类激素、生长激素、甲状腺激素、胰高血糖素等分泌明显升高, 这些激素均可以升高血糖。同时为能够适应应激反应, 机体会产生一系列的代谢功能改变, 强烈的应激反应可导致代谢功能严重紊乱。应激激素和血糖升高使糖化血红蛋白升高, 血小板聚集能力增强, 而体内抗凝血因子功能减弱, 导致血液粘稠度增加,血流速度缓慢, 进一步影响微循环, 致使组织灌注不足, 血糖过度升高可使心肌细胞对缺血缺氧更加敏感, 心肌耗氧量增加, 左心室舒张末期容量负荷亦可增加, 心脏功能减退。

本研究中, 通过在非糖尿病的AMI患者中, 比较不同血糖水平的两组患者, 发现血糖水平越高, 对心功能的影响越大, 心肌梗死的范围越大, 患者病死率和心血管不良事件的发生几率越高。这充分表明应激性高血糖是心血管不良事件发生的重要危险因素。通过在入院14 d内对患者进行超声心动图检查, 作者还发现血糖越高的患者LVEF越低, 心脏功能越差。目前国外已有研究表明, 应激性高血糖与不良心脏事件和病死率呈线性相关关系［4］。并且相关研究表明如果AMI患者平均血糖水平在8.9～9.9 mmol/L, 其病死率较平均血糖在4.9～5.5 mmol/L的患者高3倍［5］。

综上所述, 对AMI患者多次监测血糖并适时调整治疗方案是十分重要的。若血糖＞10 mmol/L, 可以启动胰岛素治疗,胰岛素具体用量根据血糖检测结果和变化幅度及时调整。有效控制血糖, 这对于影响AMI患者的预后至关重要。由于低血糖同样对机体有害, 所以血糖监测直接影响到血糖控制方案的临床效果。在临床实际工作中, 医护人员应该严密监测患者的血糖波动情况, 及时调整治疗方案, 制定一个合理的血糖控制方案, 最终改善患者的预后。

［1］ Lewis KS, Kane Gill SL, Bobek MB, et al.Intensive insulin therapy for critically ill patients.Ann Pharmacother, 2004,38(7-8):1243-1251.

［2］ Orford NR.Intensive insulin therapy in septic shock.Crit Care Resusc, 2006,8(3):230-234.

［3］ Donner TW, Flammer KM.Diabetes management in the hospital.Med Clin North Am, 2008,92(2):407-425.

［4］ Kosiborod M, Rathore SS, Inzucchi SE, et al.Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardialinfarction: implications for patients with and without recognized diabetes.Circulation, 2005,111(26):3078-3086.

［5］ Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al.American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control.Diabetes Card, 2009, 32(6):1119.

Influence of stress hyperglycemia on the prognosis of patients with acute myocardial infarction

ZHANG You-jia, GAO Qian, WANG Li-li, et al.
Third Department of Internal Medicine, Binzhou Bincheng District Municipal Hospital, Binzhou 256600, China

ObjectiveTo investigate the influence of stress hyperglycemia on the prognosis of patients with acute myocardial infarction (AMI).MethodsA total of 110 cases of AMI patients without prior history of diabetes after random measurement of blood glucose 2 times or more were divided into no stress hyperglycemia group with 62 cases (group A) and stress hyperglycemia group (random blood glucose≥11.1mmol/L) with 48 cases (group B).Comparative analysis were made on the course of disease in two groups, especially congestive heart failure within 30 d, myocardial infarct extension, recurrent myocardial infarction, angina after myocardial infarction, fatal arrhythmia and cardiac death.ResultsThe incidence of stress hyperglycemia was 43.64%.Congestive heart failure, myocardial infarctextension, recurrent myocardial infarction, angina after myocardial infarction, fatal arrhythmia and cardiac death in acute period AMI of group B were significantly higher than those in group A, and the difference was statistically significant (P＜0.05), The left ventricular ejection fraction of group B was significantly lower than that of group A,the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionStress hyperglycemia has relationship with poor prognosis of AMI patients within 30 d.

Stress; blood glucose; Myocardial infarction; Cardiac death

2014-06-11］

256600 滨州市滨城区市立医院内三科(张优佳高茜), 急诊科(张静)；滨州医学院附属医院重症医学科(王黎黎)