有创-无创序贯机械通气治疗COPD并急性呼吸衰竭的疗效分析

姜娟 姚贵江

有创-无创序贯机械通气治疗COPD并急性呼吸衰竭的疗效分析

姜娟 姚贵江

目的探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发急性呼吸衰竭患者从有创通气过渡到无创通气最佳时机和效果。方法将46例COPD并发急性呼吸衰竭且实施有创机械通气的患者, 待肺部感染控制窗出现后, 随机分为治疗组和对照组, 各23例。治疗组拔出气管插管改用经鼻面罩压力支持通气(PSV)+呼气末正压(PEEP)通气, 以后逐渐减低PSV水平直至脱离呼吸机；对照组继续按常规行有创机械通气, 以同步间歇指令通气(SIMV)+PSV方式脱机。动态观察并比较两组血气分析氧分压、二氧化碳分压指标、有创和总机械通气治疗时间、呼吸机相关性肺炎的发生情况、住院时间。结果治疗组与对照组治疗前各项指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组有创和总机械通气治疗时间、住院天数较对照组明显缩短, 差异有统计学意义(P＜0.05)；呼吸机相关性肺炎发生率低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。结论对COPD并发明显支气管、肺部感染行有创通气患者, 以肺部感染明显控制为时机早期拔管, 序贯用经鼻面罩无创机械通气得到很好治疗效果。

慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；肺部感染控制窗；序贯机械通气

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭的患者需行气管插管呼吸机辅助通气治疗。但在治疗过程中可产生一些并发症, 最值得关注的是呼吸机相关性肺炎(VAP), 使病情反复,呼吸机应用时间延长, 导致脱机反复或失败, 呼吸机依赖的出现明显提高, 各种经济及社会负担明显提高, 一旦病情进展致多器官功能衰竭使治疗失败［1］。作者采用有创-无创序贯机械通气的理念, 对入住本院ICU的COPD合并呼吸衰竭患者在最初阶段通过气管插管行机械通气, 待出现肺部感染控制窗后, 换用经口鼻面罩行无创机械通气, 临床得到较好效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年1月～2013年10月在本院ICU住院的COPD合并呼吸衰竭患者46例, 男31例, 女15例,以符合2002年中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊治标准为入选病例［2］, 随机分为有创-无创序贯治疗组和有创通气对照组。治疗组23例, 男15例, 女8例；对照组23例,男16例, 女7例, 两组一般情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2方法 入选患者最初都采用经气管插管机械通气, 呼吸机模式为SIMV+PSV, 依据患者血气分析氧分压和二氧化碳分压改善情况、脉搏血氧饱和度、及患者人机协调情况调整呼吸机参数, 其余常规治疗均应用有效抗菌素, 平喘化痰,维持水、电解质、酸碱平衡, 营养支持等综合治疗。

治疗组在肺部感染控制窗(PIC)出现后, 将有创通气改为无创机械通气, 无创机械通气模式为(SPONT), PSV采用范围6～14 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa), PEEP采用范围4～7 cm H2O, 以患者的氧合、通气好转情况为指征逐渐降低PSV、PEEP支持水平, 直至撤离呼吸机。对照组在肺部感染控制窗出现后呼吸机有创通气模式不变, 直至脱机拔管。

呼吸机相关性肺炎(VAP)的诊断标准:呼吸机治疗患者行有创机械通气治疗48 h后X线胸片上出现新的浸润影, 并至少具备下列之一表现：①新的发热；②脓性气管分泌物；③白细胞、CRP、PCT再次增高；④肺部感染的细菌学证据；⑤血或胸水培养阳性与气管内发现的致病原一致。

1.3PIC的判断［3］神志清, 咳痰较有力, 痰量明显减少,痰色转白或变浅, 血流动力学指标稳定；床旁X线胸片显示支气管-肺部感染影像较前明显吸收。同时在下述指标中最少具备一项：不发热, 或体温＜38℃；外周血白细胞＜10×109/L;呼吸机参考标准：SIMV呼吸次数降至12次/min左右, PSV水平降至10～12 cm H2O。

1.4观察指标 有创通气时间、总机械通气时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生例数、住ICU时间、住院费用等。

1.5统计学方法 使用SPSS13.0软件对数据处理。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组接受有创机械通气前的基础情况比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2两组治疗结束后统计结果比较, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1两组接受有创机械通气前的基础情况比较

表1两组接受有创机械通气前的基础情况比较

注：两组比较, P＞0.05

组别例数呼吸频率(次/min)心率(次/min)PO2(mm Hg)PCO2(mm Hg)pH治疗组2330.00±8.46115.00±10.2144.58±6.2677.45±7.267.16±0.18对照组2330.00±8.51114.00±10.1244.36±6.3277.36±7.307.17±0.19

表2两组治疗结束后统计结果比较

表2两组治疗结束后统计结果比较

注：两组比较, P＜0.05

组别例数有创通气时间(d)总机械通气时间(d)VAP发生例数住院时间(d)治疗费用(万元)治疗组23 8.05±1.6610.28±3.15316.28±2.251.18±0.05对照组2314.80±2.8616.29±5.251625.98±2.172.12±0.98 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 讨论

COPD患者出现呼吸衰竭的原因是在不可逆的阻塞性通气功能障碍病变基础上, 因各种感染性或非感染性因素(如营养不良、长期高负荷做功)所诱发。目前最有效的治疗措施为有创机械通气治疗, 可以迅速改善通气, 但长时间的有创机械通气过程中存在气管插管气囊周围细菌沿气管-支气管蔓延、不规范操作等因素可导致VAP［4］, 加重患者病情,上机时间延长。有创-无创序贯机械通气是近年来在有创机械通气基础上提出的新观念, 是指接受有创机械通气治疗的患者待病情改善但又未具备撤机拔管标准前即撤除有创机械通气(以PIC窗为切换点), 继以无创机械通气, 促进呼吸道生理状态迅速恢复, 提高治疗效果, 缩短病程, 改善预后［5］。

用有创-无创序贯机械通气方式对本院ICU入组的COPD合并呼吸衰竭患者采用以PIC窗为切换点, 将有创机械通气改为无创通气, 迅速恢复呼吸道创伤, 减少并发症发生。在兼顾两者优点的同时减少了两种通气方式的缺点。临床结果显示, 有创-无创序贯机械通气方式, 能很好改善患者的通气功能, 使经气管插管有创通气时间缩短, 降低气管切开几率, 使VAP的发生明显下降；总机械通气时间和ICU住院时间明显减少, 降低患者及家属的经济及社会负担。

综上所述, 本组临床观察支持COPD合并呼吸衰竭的患者采用有创-无创序贯机械通气有利于患者的治疗, 尽早拔出气管使患者通气功能得到提高, VAP等有创机械通气并发症的发生率得到下降, 治疗效果得到改善, 医疗费用下降,值得在临床试验性推广。

［1］ Nickol AH, Hart N, Hopkinson NS, et al.Mechanisms of improvement of respiratory failure in patients with COPD treaded with NIV.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2008, 3(3):453-462.

［2］ 中华医学会呼吸病学会分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志, 2002(25):453.

［3］ 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).中华医学杂志, 2001(81):314.

［4］ 韩雪峰, 乜庆荣, 张爱民.有创-无创序贯机械通气治疗COPD合并治疗II型呼吸衰竭临床分析.临床肺科杂志, 2011, 16(6):950-951.

［5］ 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007).中国危重病急救医学, 2007, 19(9):513-518.

2014-07-17］

132001 吉林市人民医院重症医学科